PIR Butong, 6 September 2011

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Mohon Persetujuan Untuk
Melanjutkan Pendidikan.

Kepada Yth,

Kepala UPT Puskesmas PIR Butong di Bukit Sawit.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Di –
MUARA TEWEH

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DESNIETY,Amd.KL
2. NIP : 19751217 200003 2 003
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
4. Jabatan : Staf Puskesmas.
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas PIR Butong.
6. Masa Kerja PNS : 13 Tahun 7 Bulan.
7. Pendidikan terakhir : D III Kesehatan Lingkungan.
8. Alamat : Jl.A.Dj.Nihin No 01.RT 14
Desa Bukit Sawit.
Kec.Teweh Tengah. Kab.Barito Utara.

Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal tersebut di atas, berupa Ijin
Belajar dengan peminatan / pilihan utama S1 Kesehatan Masyarakat pada Universitas
Islam Kalimantan ( UNISKA ) Muhammad Arsyad Al Banjary Banjarmasin, tahun
Akademik 2011 / 2012.Sebagai bahan pertimbangan berkas terlampir.

Demikian disampaikan atas persetujuannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

DESNIETY,Amd.KL
NIP. 19751217 200003 2 003