Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar

Jl. Lintas Timur Plangkawati I, Desa Labuhan Ratu VII Kec. Labuhan Ratu
Kab.Lampung Timur No. Telp 0823 8065 1111 Kode Pos 34375

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR
NOMOR: 19/SK-DIR-RSIAM/HPK/I/2018

TENTANG
SUSUNAN TIM HAK PASIEN DAN KELUARGA
DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR

Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar:

Menimbang : a. Bahwa Tim Hak Pasien dan Keluarga (HPK) DI Rumah
Sakit Ibu Dan Anak Mawar adalah wadah non struktural
yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi yang dibentuk untuk
memberikan pertimbangan strategis kepada Direktur DI
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar Kota Baubau guna
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit;
b. Bahwa dalam rangka operasional dari Tim Hak Pasien dan
Keluarga maka dibutuhkan susunan keanggotaan yang akan
menggerakan meliputi mengelola dan melaksanakan tugas-
tugas Tim HPK guna efisiensi dan efektivitas terhadap
pelayanan yang dilakukan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, dan b di
atas, dipandang perlu menetapkan Susunan Keanggotaan
Hak Pasien dan Keluarga DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MAWAR, dengan Keputusan Direktur DI RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK MAWAR.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar pelayanan
kedokteran.
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
9.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69
tahun 2014 tentang kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien.
10.Keputusan Nomor : 002/SK/RSIAM/VIII/2014, Tahun
2014 tentang struktur organisasi Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Mawar;
11.Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Mawar Nomor : 20/SK-DIR-RSIAM/HPK/1/2018
Tentang KEBIJAKAN HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN DAN KELUARGA Rumah Sakit Ibu dan Anak
Mawar

ME MUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR DI RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK MAWAR TENTANG SUSUNAN TIM HAK PASIEN
DAN KELUARGA DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MAWAR
Pertama : Susunan Tim Hak Pasien dan Keluarga DI Rumah Sakit Ibu
Dan Anak Mawar, tercantum dalam Lampiran Pertama
Keputusan ini.
Kedua : Uraian Tugas Tim Hak Pasien dan Keluarga DI Rumah Sakit
Ibu Dan Anak Mawar sebagaimana DIKTUM Pertama
tercantum pada Lampiran Kedua Keputusan ini.
Ketiga : Tim hak Pasien dan Keluarga DI Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Mawar Bertanggung jawab kepada Direktur DI Rumah Sakit
Ibu Dan Anak Mawar
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Labuhan Ratu

Pada Tanggal : 02 Februari 2018
Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar

dr. Sri Roslyana Sp.OG

Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar
Nomor : 19/SK-DIR-RSIAM/HPK/I/2018
Tanggal : 02 Februari 2018

Ketua : Ajeng Windia Ningtias

Sekretaris : Nurul Hikmah
Anggota : Siska Nila Sari

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MAWAR
NOMOR :19/SK-DIR-RSIAM/HPK/I/2018

TENTANG URAIAN TUGAS TIM HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan HPK.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan HPK RS agar kebijakan dapat dipahami
dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
3. Membuat SPO HPK.
4. Menyusun Pengkajian Risiko (Risk Assessment) di bidang PPI.
5. Menyusun program HPK dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
6. Bekerjasama dengan Tim HPK dalam melakukan investigasi masalah atau
Kendala yang dihadapi dalam penerapan hak pasien dan keluarga di RS.
7. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan pelayanan RS
khususnya dalam penerapan hak-hak pasien dan keluarga di RS.
8. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam melindungi hak pasien dan keluarga
selama mendapat perawatan di RS.
9. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip HPK.
10. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan SDM rumah sakit dalam.
11. Melakukan pertemuan berkala termasuk evaluasi kebijakan.
12. Menerima laporan dari Tim HPK dan membuat laporan kepada Direktur
Utama.
13. Berkoordinasi dengan Unit terkait lainnya.
14. Memberikan usulan kepada Direktur Utama untuk pemakaian antibiotika
yang rasional di rumah sakit berdasarkan hasil pemantauan kuman dan
resistensinya terhadap antibiotika dan menyebarluaskan data resistensi
antibiotika.
15. Mengembangkan, mengiplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali
rencana manajemen HPK apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah
sakit.
16. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat,
penyimpanan alat dan linen sesuai prinsip HPK.
17. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial
menyebarkan penyakit.
 18. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur/monitoring surveilans proses.

Nama
1. : Ketua HPK.
Jabatan
 Terselenggaranya visi, misi dan program Hak Pasien dan
Hasil Kerja : Keluarga (HPK) di rumah sakit secara menyeluruh dan
terpadu.
1. Memimpin rapat.
2. Membuat program HPK bersama dengan penanggung
jawab masing-masing program.
3. Memantau pelaksanaan program HPK.
4. Membuat standar prosedur operasional (SPO).
Uraian Tugas : 5. Memberikan usulan-usulan yang berhubungan dengan
HPK kepada Direktur.
6. Melakukan evaluasi program HPK.

7. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Direktur

yang berkaitan dengan HPK.
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan visi dan misi
HPK.
Tanggung 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program dan
:
Jawab evaluasi.

3. Bertanggung jawab kepada Direktur.

1. Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi
bawahan di tim HPK.
2. Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain
Wewenang :
yang terkait.

3. Mendapat laporan hasil kerja anggota Tim HPK.

Syarat Seorang dokter yang memiliki pengatahuan dan pengalaman
:
Jabatan dibidang hak pasien dan keluarga.

Nama
2. : Sekretaris HPK.
Jabatan
1. Terkelola dan terdokumentasinya seluruh data HPK.
Hasil Kerja :
2. Terkoordinasinya seluruh program kegiatan HPK.
1. Membuat undangan rapat dan membuat notulen.
2. Mengelola administrasi surat-surat HPK.
3. Mencatat data-data yang berhubungan dengan HPK.
4. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO).
5. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh
Uraian Tugas :
penanggung jawab dan penanggung jawab sosialisasi demi
suksesnya program HPK.

6. Melakukan tugas-tugas lain dari atasan yang

berhubungan dengan HPK.
1. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan administrasi
Tanggung HPK.
:
Jawab
2. Bertanggung jawab kepada ketua tim HPK.
1. Koordinasi dengan anggota yang lain dalam hal rapat
dan pelaksaan program tim HPK.
Wewenang
2. Memberi saran dan pertimbangan terhadap atasan.
 1. Karyawan tetap rumah sakit minimal 2 tahun.
Syarat
:
Jabatan 2. Memiliki keterampilan dan pengetahuan tentang surat-
menyurat.

Nama Penanggung jawab Pelayanan Kerohanian, Pendampingan

3. :
Jabatan Pasien Kritis & Pelayanan Pasien Terminal.
1. Terselenggaranya semua program Pelayanan
Kerohanian.
Hasil Kerja : 2. Terselenggaranya pendampingan pasien kritis.

3. Terselenggaranya pelayanan pasien terminal.

1. Membentuk Tim Pelayanan Kerohanian yang bertugas
memberikan pendampingan berkenaan dengan agama,
budaya atau dukungan spiritual.
2. Membuat rencana program Pelayanan Kerohanian.
3. Memberikan usulan terhadap fasilitas Pelayanan
Kerohanian yang harus disediakan.
4. Membuat daftar pihak yang harus dihubungi yang
berhubungan dengan Pelayanan Kerohanian.
5. Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
Uraian Tugas : berdasarkan evaluasi pelaksanaan.
6. Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan agama, budaya, dan kepercayaan
pasien.
7. Melakukan koordinasi terhadap unit-unit kerja melalui
penanggungjawab lintas unit.
8. Memberikan pendampingan pada pasien kritis.
9. Memberikan pelayanan pasien terminal.

10. Membuat laporan terhadap pelaksanaan program.

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program.
Tanggung
:
Jawab
2. Bertanggung jawab kepada ketua tim HPK.
1. Memberi saran dan pertimbangan kepada pasien dan
keluarga.
2. Mengkoordinasikan layanan Pelayanan Kerohanian,
bagi pasien yang memiliki agama dan kepercayaan selain
Wewenang :
yang diakui pemerintah.

3. Mengkoordinasikan layanan pendampingan pasien

kritis, pelayanan pasien terminal.
Syarat 1. Memiliki keterampilan dan pengetahuan tentang
Jabatan pendampingan agama, budaya dan kepercayaan.
:
2. Karyawan tetap rumah sakit minimal 2 tahun.

Nama
4. : Penanggung jawab Informed Consent dan penolakan tindakan.
Jabatan
Hasil Kerja : 1. Terselenggaranya persetujuan tindakan (informed
consent) pada seiap rencana pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan prosedur yang akan dilakukan pada setiap
 pasien.

2. Terselenggaranya penolakan tindakan pada setiap

rencana pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan prosedur
yang akan dilakukan pada setiap pasien.
1. Membuat form informed consent yang diperlukan.
2. Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan.
3. Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
Uraian Tugas : berhubungan dengan informed consent.
4. Melakukan koordinasi terhadap unit-unit kerja melalui
penanggung jawab lintas unit.

5. Membuat laporan terhadap pelaksanaan program.

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program.
Tanggung
:
Jawab
2. Bertanggung jawab kepada ketua tim HPK.
1. Memeriksa dan mendapat data persetujuan dan
penolakan tindakan kedokteran pasien di rumah sakit.
2. Menganalisa dan mengevaluasi data persetujuan dan
penolakan tindakan kedokteran yang ada.
Wewenang :
3. Melakukan perubahan terhadap formulir persetujuan
dan penolakan tindakan kedokteran yang sudah ada jika
diperlukan dengan koordinasi dari pihak-pihak yang
berkaitan.
1. Karyawan rumah sakit yang ada di unit-unit pelayanan
kesehatan.
Syarat
:
Jabatan
2. Memiliki keterampilan dan pengetahuan tentang
persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran.

Nama Penanggung jawab Perlindungan Kebutuhan Privasi,

5. :
Jabatan Pemberian Informasi Pelayanan dan Penyelesaian Keluhan.
1. Terselenggaranya perlindungan kebutuhan privasi.
2. Terselenggaranya pemberian informasi pelayanan.
Hasil Kerja :
3. Terselenggaranya tanggapan dan penyelesaian keluhan
pasien.
1. Membuat form informasi pelayanan.
2. Membuat form hak dan kewajiban pasien.
3. Membuat form survei kepuasan pasien.
4. Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan.
Uraian Tugas : 5. Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan perlindungan kebutuhan privasi
pasien, pemberian informasi dan penyelesaian keluhan.
6. Melakukan koordinasi terhadap unit-unit kerja.

7. Membuat laporan terhadap pelaksanaan program.

Tanggung : 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program.
Jawab
 2. Bertanggung jawab kepada ketua tim HPK.
1. Memeriksa dan mendapat data pasien yang memerlukan
perlindungan kebutuhan privasi.
2. Menganalisa dan mengevaluasi pemenuhan hak pasien
dan keluarga.
Wewenang :
3. Menganalisa dan mengevaluasi survei kepuasan pasien.
4. Mengkoordinasikan dengan unit-unit kerja terkait.

5. Memberikan bimbingan dan arahan pada staf.

1. Karyawan tetap rumah sakit.
2. Memiliki keterampilan dan pengetahuan tentang
Syarat perlindungan kebutuhan privasi, pemberian informasi
:
Jabatan pelayanan dan penyelesaian keluhan.

3. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik.

Nama
6. : Penanggung jawab perlindungan harta dan kekerasan fisik.
Jabatan
Terlaksananya semua program perlindungan harta dan
Hasil Kerja :
kekerasan fisik.
1. Membuat rencana program perlindungan harta dan
kekerasan fisik.
2. Memberikan usulan terhadap fasilitas dan peralatan
yang berhubungan dengan perlindungan harta atau barang
milik pasien serta kekerasan fisik.
3. Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
Uraian Tugas : berdasarkan evaluasi pelaksanaan.
4. Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan perlindungan harta atau barang pasien
serta terhadap kekerasan fisik.
5. Melakukan koordinasi terhadap unit-unit kerja.

6. Membuat laporan terhadap pelaksanaan program

1. Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelaksanaan
Tanggung program di masing-masing unit kerjanya.
:
Jawab
2. Bertanggung jawab terhadap ketua tim HPK.
1. Mendapatkan akses untuk mengawasi sistem keamanan
rumah sakit.
2. Meminta dan menerima laporan dari petugas keamanan
Wewenang : rumah sakit.
3. Memberikan bimbingan dan arahan pada staf.

4. Mengkoordinasikan dengan unit-unit terkait.

1. Memiliki keterampilan dan pengetahuan tentang
Syarat keamanan pasien berisiko dan barang milik pasien.
:
Jabatan
2. Karyawan tetap rumah sakit minimal 1 tahun.
 SMF-SMF
INSTALASI
 Sekretaris Komite PPI IPCN Pada tanggal : 10 januari 2017
Tim Penanggulangan HIV/AIDS Komite
Direktur
Tim PPI PPI
BLUD RSUD
RS TimUPM
PPI TB
IPCLN Direktur BLUD RSUD Kota Baubau
Kota Baubau BIDANG/BAGIAN
INSTALASI
SMF-SMF

dr. H. Hasmudin, Sp.B

NIP: 19650510 199703 1 008