DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
KLINIK KESEHATAN KODIM 0422/LB

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK KESEHATAN KODIM 0422/LB

Liwa, 2023
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK KESEHATAN KODIM 0422/LB

A DASAR KEBIJAKAN
1.Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek

kedokteran;

3.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Klinik;

4.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

5. UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran Permenkes no.34 tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik,Laboratorium,Kesehatan,Unit Transfusi
Darah,Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktek mandiri Dokter Gigi

6.Keputusan DirJen Pelayanan Kesehatan tentang Instrumen Survei Akreditasi

Klinik

B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum
1. Menurunkan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC, KPC)
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
3. mencegah terjadinya kejadian sentinel
b. Tujuan Khusus
1. Klinik (internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di klinik
b) Diketahui penyebab insiden Keselamaian pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2, KNKP (eksternal)
a) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,
,sentinel)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi kliniklain
c) Ditetapkannya langkah - langkah praktis keselamatan pasien untuk klinik di
Indonesia

C. UPAYA KESELAMATAN PASIEN KLINIK GATAM KEDATON

Upaya Keselamatan Pasien di Klinik Gatam Kedaton Bandar Lampung tim KP setiap
bulannya mengumplkan laporan Insiden Keselamatan Pasien di tiap unit kemudian
dianalisis dan diaudit sehingga tim keselamatan pasien bisa membuat laporan
Insiden Keselamatan Pasien yang akan dilaporkan kepada Kepala Klinik Gatam
Kedaton Bandar Lampung

D. INSIDEN KESELAMATAN PASiEN

1. Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
2. KTD : Insiden yang mengakibatkan pasien cedera
3. KNC : Terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (pasien tidak
cedera)
4. KTC : Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC : Kondisi yang sangat berpotensi yang menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
E. ALUR PELAPORAN IKP

UNIT PJ TIM KP Ka Klinik

UNIT

INSIDEN LAPORAN

KEJADIAN
KTC / KNC
2X24 JAM

ATASAN

TANGANI

SEGERA
GRADING

BIRU / HIJAU MERAH / KUNING

LAPORAN
INVESTIGASI
KEJADIAN HASIL

INVESTIGASI

REKOMENDASI

ANALISA / HASIL

REGRADING
F. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PASIEN TAHUN 2023

TINGKAT
JENI RESIKO BAN MATR TINDAK
N BL INSID UNIT S Dam nil Probil nil D IKS AN
O N EN INSI pak ai itas ai RESI GRAD
DEN Klinis (P) KO ING
(D) DXP
4 ok Pagar Unit KTC Tida 1 serin 4 4 Moder Perbaika
t tempa Gawat k g ate n pagar
t tidur darura cede tempat
tidak t ra tidur
ada ,t Tidak
empat menggu
tidur nakan
tetap tempat
dipaka tidur
i untuk tanpa
pasien pagar
,
5 no Keluar pendaf KTC Tida 1 mung 3 3 renda Memberi
v ga tran k kin h kan
pasien cede tanda
nyaris ra hati2
jatuh (segitiga
karen kuning)
a ada untuk
tetesa lantai
n air licin
hujan Memper
dilanta baiki
i atap
akibat yang
atap
 bocor bocor

3 ok Meja pel KTC Tida 1 Sang 1 1 Renda Manaje

t miring dokter k at h men
dan cede jaran langsung
hampi ra g mengga
r nti meja
roboh dokter
pada
saat
dokter
menuli
s
5 ok Obat gadar KPC Tida 1 jaran 2 2 renda Melapor
t di troli k g h kan dan
emerg cede menyedi
ensi ra akan
koson obat
g pada
troli
emergen
si

H, INVESTIGASI SEDERHANA

b. Kejadian nyaris cedera

b.1 Kesalahan pemberian obat

Pada bulan oktober pasien menyerahkan resep ke unit farmasi, seteiah dilakukan
pengecekan ditemukan kesalahan dalam pemberian dosis obat, kemudian petugas
farmasi mengganti obat sesuai dengan yang diresepkan..
Tipe Insiden : Medikasi
Sub tipe insiden : Peresepan
Masalah : Kesalahan pemberian dosis obat
D
elaporan : Telah dilakukan pelaporan pada Kepala unit tentang insiden,
untuk dilakukan investigasi sederhana dengan grading hijau.
Penyebab iangsung
SDM : Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda
Rekomendasi dan tindak lanjut Melaksanakan investigasi sederhana yang dipimpin
c!eh kepala unit,
saran :
- Melakukan check in dan check out pada resep
- melaksanakan handofer obat dengan perawat sesuai dengan 7 benar.

c.Kejadian tidak cedera

kejadian salah obat
pada bulan septemebr ,bidan memberikan obat pada pasien A, ternyata obat
tersebut untuk pasien B, pasien tidak mengeluh ada reaksi obat.
CXTipe insiden : medikasi
Subtipe : pemberian obat
Pelapor telah melaksanakan pelaporan kepada kepala unit tentang insiden untuk
dilakukan investigasi sederhana dengan grading hijau
Penyebab langsung :petugas tidak melaksanakan identifikasi pasien
Rekomendasi dan tindak lanjut :
Melaksanakan identifikasi pasien dengan benar
Melaksanakan 7 benar dalam pemberian obat
. Penutup
Laporan Insiden Keseamatan Pasien dibuat untuk meningkatkan mutu Klinik
GatamKedaton Bandar Lampung. Laporan ini berisi tentang Insiden yang terjadi
di dalam Klinik Kesehatan Kodim 0422/LB. Dalam hal ini terdapat banyak
hambatan salah satunya masih banyak staf Rumah Sakit yang tidak melaporkan
insiden yang terjadi terhadap unitnya sehingga masih perlu ditingkatkan
kepedulian terhadap staf untuk melaporkan Insiden yang terjadi di dalam unit
terkait.

Ketua Tim Patient Safety

dr. W. Beatrix
PNS IV/a Nip 197605042009122002