| ,:t I :t)t)t) - tl)ltr LhNr\) :;, 2il Jurn{l Kcdokterin Gigi

Uhn$\it$ Indoncsi,

PENGEI,OLAANKELAINAN GIGI DAN MTII,TJT PADA PENDERITA

K O M P R O M I SM E D I K : D I A B E T E SM E L I T T J S

Titiek SetYawati
Kcdoklcran
llnu Pcn\ak,tMulLrtt'akultas
tsagran Indoncst.r
Gigi tlni!crsitas

I iti':k Sclir$ rti: Pengclohan Kel.rnran GigrdtlnMrlul I'adaPendcrrla Kompro.risMedik DiabcrcsMclitus

lnnr|llKcdokt€rarr I
CiFi thi\ersil.rs I'rdonesr'r2{)0lr: (Edisi 279-21i4
Klntsr$):

.\ bs(r:rct
r d \ r r * u l j r ' ' o r r r p ' r n e nal n d
D r J b e t c s\ 4 c l l r r r r s( D \ 4 ) r \ i r d u o n t L d r s e r s eL o ' r ' p l e \u r l t r n r u b o l (
pcople In dre $orld \\rllr DM rnd slill be Ule
.t','",.r";; lr hlperglrcaellia There arc over zr)t' mjllion
in u sA. Approx i'nareh:l-l%, of rhcdertisls
..,"r.,i"r L,r"r"i,u"L,,"Jrr is thefiird leadngca scof dc.rrh
;;;li ;;;it l"'' DNi h rrnconrrolled bcsides rhemarors\ rptons( 3 Ps ) rhcreirrcse\crarorar
.DM pcrrodonlrl drscse sr'rlosrs elc Dcrrhlprlienllrrlh lhose
nr,rifcstalions srlchirs \erosloorlacanoroosrs
or reruncd to t lnborrton
clrntcrl or pl')srcrdn rbrscre€nirrs
;r;;;;. ;],;,;ld;" a.;;",ed rorhrperglrc'rernia &rses'f DM andto
ti.irrr'""'" r""rn dc tisrrnust bc ablero derecr ne\r
i."i i. ,,'.",r,,*"i,r" t.or",,io,'i,'r l|les
endangerilg lhe|r
rcrrdcrrlcrrlalcarero patrenlstlho :Ir€akc.ldi'lrclled for DM rYilhotll

Pendahuluan

DiabclesMclrtus (DM) merupakatlpc- tercatal lebih dari 200 lulx lrra' tersebar
tanpa ada batasan gcogrlfis' daD dapat me-
n\rkr! \irng dlrrrgg:rp sudah s:rngal umunl ^ " ' ' .L) M
ngcnars(mux lelompoKcrlrlK ur u_rA
{crllldr pada sril inr. sciring dengon _peru-
bahanqa\r hrdup \ang berycnganrhpaclapo menduduki peringkat ket'ga sebaga' penye-
la makrn bab kcmatian. Padapral''tekdoktor grgl yang
der\asa
melalarriLurang lebrh )lron naslen";'
Hal ini dapilt dikctahui dan ttnggrnva
drpcrlirakanalarr menr:nrtrr4{r-Xo kasus
junrlahpendcritaDM di sclunrhdunia vang

Icnrr llniIlr KPI'lK(l Xll

Dl\4. r'ang sepamh diantaranfa tidak nren,va-
dari kcadaannrar
DM dalanr brdarg kedohcran gigi me-
nrerluk:rnpcrtinrbingan khus s ]artu drpor-
lukann\a pengetahuanmengenaikarakeristrk
pcnrakit ini dan konscklrcnsincdis \ang
ditrmbulkannva serla vang dapat nrempe-
ngrnrbl kcbcrhasilanpcra\!atan
Berikut ini rkan di bahes meDgenal
pcngerralankasus DM \'ang bcfum tcrdiag-
nosamclaluitrolauarnranjfestasr klinik bark
\rng rDmrn 'rraupun dr rongga nn'ht. hal
\ang pcrlu drpc(r|nbangkandala bidarg
Kcdokteran Ciigr scrta pengelolaaanpasren
gigi drn mulut \ang mo'rjelanr pora\lat:rn
unrrk DM
Etiologi. Klasifikasi dan Patogenesa
DNI nr€mpakanpenlakrt gaDgguanen
dokfin \ing bcrsifat kronis Disini tcrjrdl
giulgguan mctabohsnre knrbohidrat akrbat
dari defisiensiinsulin raDg absolutmaupun
rclalif atru berkurangrrra efekifitas insnlin
Cangguan tersebut benkibat pada mening-
' i
\ . r t r n at a d a rg r r bd . r r : rrlar r r gn r c r r r t a p
Berdasarkanpenlebabnra DM dapat di
golongkan nrcnjadr prjDrer dan sekundcr
(Tabel l) Pada umunrnla DM mentpakan
gangguatlprinler dxn hanla bebcrapakasus
\ang menrpakankcldlan sckunderdan suatu
kondrsi" DM plmer kcmungkinan merupa-
kan campuran artara fakor genetik dan
autoimun: DM tipc I ncrupakan rcaksr
artoimun terhadapsel i.!/?1 sedangkantipe Il
7 nurunanberat badanvang diikuti peningkatan
adalahkarenamcnrrrunnrarcscptorinsulin
hh.t r J ) , x b . r eN
s tetitrr, f.r\eh?h
Faktor risiko -".'angpaling pcnting bila
dikaitkan dcngar perkembanganDM. adalah
l-aklork<luntnJndimrra k.luerpJdtr pasien
DV rrrcrrlrrrnrar resrko 2 < lflh drbandrng
dengan popul:Ni umunl sedangkankegcmuk-
an dan usia tua merupakaDfakor lainnva.'
Insulin mcrupakan hormolr anabolik
yang borperan dalam nctabolism€ karbohF
"
drat. lemak dan protcin Insulin diperlukan
olehJannganotot. lcmak dan hati untuk dapat
mcnggunakanglukosadan dalam darah ' Ada
beberapakeadaanrang nenrebabkan insufi-
sic0si irlsulinscpenrdet_ek gencttkpida sel
bct:rpar*roas )ang berkaitandenganproduk-
si atau mekanisme pclcpesn'r human antL
nsuln antihod), dan pembahanreseptorpada
pcrmlrka l scl Dengan berkurangnra atau
tidak adan'"arnsulin. akxn torJadikekurangan
tftrnsf€r glukosa kedalam nrcmbran sel
lirurfl|L, scl olot dan s.l lcrn.rk Kradaarrrnr
nlcn\cbabkaDakunrlrlasiglukosadalam darah
(hipeFglikenria).Sclaniu|n\akarena diper-
bcrat olch produksi glukagon dari sel alfa
pankre.rs mengakibatkan glukogenolisis di
hati schinggaterjadi pelepasanglrrkosa lebih
banvak lagr dan kadar gulx dnlan darah
nlakin mcDingkit PeDingkatan ini menye-
babkaDbcrtambahnytr pemasukan glukosa ke
ginjal sehinggaterjadi glukosuri karenaginjal
tidak mampu menverapkeseluruhanglukosa
t(rscbut Terirdi osnrotikdiurrsr( dan poliuri
(meningkatnya pelepasan urin) vang akan
dikompcnsasi dcngan mcningkatnya pema-
sukan cairan (polidipsi) melahi mulllt
Kehilangan glukosa tang tcrus menenrs
melalui urin, juga akan mengakibatkanpe-
'
konsumsimakanan(polifagi)

r hnclnrr on{l (Nu|nr ncp.incd IDDNI): ticrdil,

ff. | ,\. \uio unrrtr lll
Gambaran klinis
r, Nhrd,'on$r 1non in{rrn dependcnr.NIDDM)
(i.n.1d liD.ll on dhc\.r Ob.!l$npc Il ot.r.

i K.nrakm Fda Ftrireis. trnkreaoris kronis:

PadaDM tipc I da ll mcmpunyaigam-
h fhnonnatrrs dntok,rtr si, ronu(\ah,rs's. bffrn klinis utamabcrupa:l P (poliuri.poli-
l.r.p, kod'loin.d,UJ.n!e!.hr
Ii.okron)!rDr (ilukrq.no'na. So'nrt,tuI'no'na dipsr dan pohfagi) lang sangatmembantu
R.rn.Dsi terhrdr|'nsulin dalam mengenalidan mengevaluasistatur
r srdiona gdr!

280
 ,,,,rrt 1.,).i,rt !,t,t)\tt|nt1.r1.]tn.lot'!1.,t,|)r),\lrll 1\nt.te\ rkhh^

/ ' Keadaaniri diduga menveblbkan hiperplasla

..,rlrrol diabetrk pasion Setain ketiga
JJtilla khlrs tcrscbul.lLrga tcrdapxt kelemchan endotcl yang men!ebabkan penvumbatan
",enr clunrh. mudah Iclah pada kegiatan fisrk dukus stenson Regresi dari pembesaranke_
-rngan penururanberal.badanlang nlata lenjar parotis terjadi setehh pemberian
" \rtamin A Sialosisdapat tinlbul pada orang
.l.rrrgltal gatal pada kulit
Prdir DM trpc I terdapatgeida tanrbahan vang mengalamiga'rgguantoleraDslghko_sa
-,rrpr berkcnrrgat$irktu trdur rrfeksi kulit scbclunrtimbulDvaDM Hal ini perb diper-
.rlg berulang. s ( kcpalil. r/roltrr,erx. trmbangkanuntuk skriniltg DM Pada pasien
:rnahdan ntrrdahtcrsinggung PadaDM trpe d(nEar Dcnrbe\arJr)k,rl(nlar .all\a vang
I tuga terdxpat bcbcr:rPr gel. a tambchan
!Jpcrtr scring berkornlh \\alcu malanr. Xorostomia adalah rasa kering pada
,tl\Llut f rtlltt. pcnglihattnkabtrr' Dronu- ronggc nrulut vang sub)cktf dan merupakan
rrnn\t da\a lihlt. parcstesi.kehilangan ganibaraDDM yang hdak lcrkontrol Meka-
(ic- nismeterjrdinvatidak.,elas dan ktmungkrnan
. . , r . . r , l u l ( I . r . r l r r l " ' r . n ' r1 ' o s t r r r : r l
.rll utama poda DN{ tipc ll lebih larang irkbil drn b:rk'rr.urgrrr:rIrrrr!,'r leleniar
': rtrdl qalrra .l.ur dchrdre.r Lrrrcrr:rhipcr-''lrlemi
Kcadaan poliuri Juga didtrga nrcn\cbabkan
menlrnrnn\asckresrsalila sehilgga trmb l
debidrasi dan hilangn\a clekirolit urin De-
Kclrhan dr rongga rnulut dapat lrnlbul plcsi cairan akan 'ncnga\lali atlifasi refleks
plla prnien DNI )ang bclum terdcteksr dari pusat r:lsr haus d! hipotalamus dengan
pxsrcn dilcpasnra r'artTrerrrn din pr-srenmutar me_
lrsr.n DM )ar)g lidal l€rkorrtrolctau
D\1 dcngrn perir\ltxn \rng lidak adcklrat r.lsa kerirg pad:rmulutn\:r Dari kurang l€brh
I'isrcir dcnganglositrsnon slcsitlk den rr' \.p(rlrgJ prsrflr DV 'rrrp d'lal,orkrnrero<-
r\.r\rl kcluargx\rng nrrnLrrlaDgdapaldrper l o n r r ar ( m l i t r n r r r r r l ' r 'rrrI I ' r " d r r k t 's . r l i r a
' ' ' ' ' 5 . r " q L r snb r ! J r D N l \ a r r gb r . r r V r r r i - rang lormal Hal rDi ricnlebibkan patogene-
testasrmulut dari pasier)DM !aDg tidak srsnyetctap tidakielas dan dipcrkirakan ada
r . r k o r r t rrc lt , r r aL .r.rl,'.rs',cro:tolltia. fiktor psikologis.
Landidosis.kclainanlaringxn periodoDtaldan Pad.1DN4]ang tidak terkontrol merupa-
'r'r,-r\r p(nrtUl.rl .rtr.r'leki kcladr:1n laric\ kan prcdisposisiterjadin!a infoksi kandida dr
'
l , l , , n p l a r I xl l r t r l r rdtJ r r I c r k s rt r k cnord ronggr mulut Terjadin\a irfeksi tersebut
a|ltarr larnLrrerrakons.rrlrirsr ghrlosa sali!a
,]rr sindronr nr[lut tcrbakar' Mr:nunrn- !' daD dikombinasi dongan
n\r rcsrstensit€rhadap traunn dan bcr-ku- )-:rng tinggi"
riurgDla respon pcn\embtrhanmerupakan r e n d a h r r rsae k r . s rs a l r \ f lt r r r g . r l a n n r e m i c u
rcuksinrLrkosa r anlldapctdiJumpaipadaDNI pertunbuh r r,€dt/ Penelitiao terakhir me-
\ang trdaktcrkonlrol nuntuk|.rnbahsJ sel eprtclbrrlal dan p*sren
srrlo.r- mcnrp.rkarr prrnhcs.rrirn kelcniat DM m(mpclrr)rrdrhrdhesr dcngJrrspesies
srliva ltng asintonratik dan bukar karom kandida biln dibandingkan dcngan non DM
icoplasnu dar Perldangan Scri g ditcmu- Tcrganggunyatungsi nclrtrofil irrga mcnrp€r-
liru p.rda pasicn DN! darr dilaporkan mcnge' $udah tinrbulnva kandidosis mulut pada
"'; populasidiabotikdrmaoa r
nlr lcbrhdari 24 pasrenDM
kcdua kclenter P.rrotis biasanlx terkcna Dari beberapapenclittaDditenrukanbah_
Frrngsr kclen;arsali\r tctap nonnaldan hlrsrl rvi kcparahan pcnvakit periodontal berhu_
buIg,.rn d(ngandrrrJsrd.rn.rdanrekonrplrLasr
1 ' . r er - r r l . r . r nl r r . t o l ' , ' rd . r r rb r o l ' s rL e l r n i i r
IIM Ditcmukan pembcngkakan lapisan en-
nrclluniukkauinfi Itrasi Icmak interstislulndan
pcnrbeslrcns{:lirslmrrr Pembesaran temcbrrt dotcl dari kapiler g'ng'\c vary dapat meng-
dipcrkirakankxrcrra detisicnsi vitamin A halangi difusi oksigen darr climinxsr me-
iltib:rt dari nrenururrnlit kenlirnpnan halr tabolit Keadaar iri rrcnrebabkan pcrfusi
jaringandan jirngsi gingrva \arrg nbnonnal
untLrk nrcrubah kilrolcn tlrcniadi !itanlin A

281
schrDggatcrladr perr\aki1 pofiodontal Juga
rcftadr perubahanflora mrkrobial dari dcntal
t t : r k 5 ' r b s ' n g r \ .dr. n u r n t r | l g g r r r rpar o p o r s t
hirllrr grrn ncgatrl tang nrcnrpakanorga-
rrsr)re pcflodontil \ang patogcn sehingga
nrerangsang tcrirdrn\a pen]akrt pefrodontal
lokrl Bcrkrrangn\a nrDgsi PMN iuga diper-
krrakan nrenlpcrparxb kelarnan penodontai
'
p:rdapusrcr DM
Kirrbohrd|at\aDg dapat difcrmentasi.di
turlLrkrnunluk pcrturnbuhanbaklcri kario-
gcnrk rug drkclrrrrkardar srli\a dan rtau
cJrr:rnkrcfikulargrllgtra Streplokokus
rudilahflora nrulLrl anusia\ang nlcrupakan
pen\cbxb utaD kffics grgr KeDranpuan
mrkroorganisnrc untuk rtengarali karicsgigt.
rrrganturrg diri kcnranrpuannla untuk Drcn}
produksr nsa orglnik dan adhcsi poli-
q.rklnda okstra sel dengsn adan\a subst.at
\iIg dapat drfcrnrcntirsrkan- scPcrlrsukrosa
danglukosa Fakor lers€buIdan mcnumnn\a
rlrr:rn saL\n dlpilt nrcrnpronrosrkan
'-
krt.rnknncsg,gr
I luburgaDanlxra|kenplanusnulut dan
DNI sullt drjelxskan Kcnnrngkinar besar
\rns socarakliDik didiagnosasebagailikcr-
plilnus slbcnanr\a :rdalilh rcaksi likenoid
scbag:rcf'cksaniprngdari obal hipoglrkcrnil
d.rnb!bcrxpaobrl rDlrhrpcrtcnsr
Ncuropatrdrabetikdapat nrenimbulkan
leluhiu nrrl t bctrpn ttngling da]I,numhnet\
rasa terbckirr atxu sakit tang kemungklnan
drscbabkan oleh perubahan patologi yang
rrrcne€mis\xratdi nrulutbaik bcrupaneurttrs
Jlul nl.rupunr(sr I<urollr||K\rlng Kronls
K.luhrn rDrdrrasakaD r\alaupunsccaraklinrs
rrrukos.rmulut tetap norDal sebeDafn\a
. . r r l r . rrrrrr rm r r r r l r r r r rpr .Jrrr\ c b J b\ a n g r r u h i
trlrof dan drlaporkantcrjadi pada sublck
dcngrn l)M \at)g trdak tordicgnosaKeadaan
rrng rrrLrngkintcrklil dcDgar keluhan nr
rntrra lain xcrostonriadan kandidosrs
K.lLrhrnakan bcrkurangatau nrembaikbil.r
Lradira hiperglrkcmurt a sudahterkoDtrol
Di;rgnosis
Drig|losa DNI dibuat berdasarkanada-
)_angklaslk
I\r gllirla klinik umuDrlerLrtama
:3:
dan hasil peneriksaan kadar glukosa Ada
bcberapa pcmoriksaan kadar glukosa yang
dapat dilakukan antara lain kadar glukosa
urin drn kadar glukosa darah PeDentuanDM
mclalur kadar glukosauriD msnrpunyaikcler-
batasan karcnir dapat nrenimbutkan salai
intorprctasr dengan adanta perbedaananl-
barg rangsang gir1al untuk glukosa dan
adanvagangguanpada ginjal s€rtr pcmbcnan
storoid Sejak tahun 1979 p€ncriksaan kadar
gula darah tcnttirmn kadar gula darah puasa
dan ctau kadar gula darah 2 iam postprandial
"
mutan nrentadrstaDdarfcs laboratofls bagi DM
Tes toleransi glukosa dikatakan tidak lagi
ncryadi standaruntuk pcncntuanDM karena
lebih sesuai unt k pcn€ntuanpenvebabatau
ienis DM s€peni idcntifikasi gangguan I
absorpsi glukosx dan diabetes ge\latbnal
PeDcntuanDM dila-kukaD bila hasrl kadar
gula darah puasa 110 nrg/dl atau lebih darl
tutaubila kadaf gula darah 2 jam postprandial
'
Pcnrng- 200 mg/dl arau lcbib
Pertimbangan Dalam Bidang Kedok-
teranGigi
Dalarn bidalg Ksdohetan 6igi. DM
nrenimbulkan konsekuensr ):rng dapatmenr-
pcngaruhi peratlatan antara laln sr"ok hrper-
gLkemr. stok hipoglkemt. pon)'embuhan
luka \ang lambat, xrfe_ksirongga mulut.
'
iYhaemic hedrl dfieate'
Hipoglikcmi r-ang disebabktn kelebihan
In.ulrir udak l<rl3lu nr(njirdrrr,asalahbagi
pcrarlatan gigi karena akatr segera pulih
dengan penrbenan karbohidrat scperti gula-
inunan manis atiur permen walaupun
dcmrkian porlu drkcnalr tanda-tindanva se-
pcrtj trenror-nrenurunn!a kesadar:ur..rcizuel
(pada anak anak) sedangpada orang de*'asa
gclalarrra brse lebrlr hLbrl .lntara lain
rnuht bingung. tiba-tiba marah tanpr scbab yang
1clas.kehilangan koordinasr sampAr,d€ngan
l r r t r d | l r \ i r b r r o r n r a l r l :rrr:( r r r o l o g t s ' ' K < '
\\aspadcan iustru dipcrhrkaD sclanra pcra_
\\a1aD sclanjutnla \aitu bila diperkirakfln
sctclah dilakukan pcrr\'!ataD pasrcl akan
mcnjadi sulit nakan. Disaln\a karena ada
 r,t)!1!,t!.n
rtrsi sakrt Olch karena inr sebehmrnyaperlrr
Jrlakukan ruiukan tlntuk memantau kadar
,]lLrkos:ldarahD\a dan memantaudosis obat
''
intrhrporgfukeminva
Pirsieudcngan tanda-tandahiperglikemr
s.pe{r pandangan\ang kabur- tampak lelah
ncohercnce.dapat menrpakan masalah brla
nrencnri perawntan darurat untuk pembeng-
Lakcn. rasa sakit. dennnr vaDg timbul sc-
lrLrbungandengcn kelairun di mulutnla
Kcnranpuar rntuk nrengcnaligeiah tersebut
dipat Dcnccg. r dilakukann\a pera\a'rtalr
'
.lrctr\c danscgcradilakrrkenrqukan
Brla padaprsrcnDM lang diperkirakan
rfrkLrntrol terjndikcluhanbenLpakandidosrs.
rkrr!rlas kancs \ang ab ormal atau Lksn_
p unLrs crosirc nrakapcrludilakukan$aluast
rcrhrdapkontrolhipcrglikcnrintt'
Perawatan Dental Bngi Pnsien DM
Kuncr pera\\:rtit0dari paslen DM adahh
lontrol \ang oplinral untuk kadar gula
darahn\a terutrnn selalnx pera$atan glgl-
nra' Pasien diinstnrksikanuntuk solnl
rrenrpcrhatikai diet dan obaFobatanlvasela
ma rnenjalanipera\atan gigi ulttrk nrenceg^h
trnrbulD)'a masalah \ g bcrkaitan dcngan
hrpcrglrketni nraupuD hipoglikemi
Pasicn dr;adrralkan untlrk pera\ralaDdl
pagi hari dan diirstrLrksrkan untuk mcngkon-
s nrsi nrakaD plgr|\I scpertr biasa Bil.
pcra\\atan mele\\ati $aklu makan makr
pasion harus diberi Naktu untuk mengkon_
sInrsr meLJnd$ InrDunrill nngan scpcni
orangc juice Bila terdapat kesulitan mengu_
n\d setelahpcrat\atan.dlaniurkanmergkon_
srrrnsrmakanan hrnak sepertr soup. milk
dll rrnrullh rt.rgr p. rrrJ.ulanlalur I
.lr.rkr's
Unt k scnNa proscdur pcra\\'atan glgl
pasrendilnstruksikln ntuk tctap nrcngkoll-
sunsj obat hrpoglikc i sesual dos's )xllg
drpcruntukkanbaginra Pada pasien dengan
l(rrt,r IrcUlIr .hp.rr drhkuLrn modiltkesi
dongan makxn paginra Bila pcrlu pasicr
dirnstruksikanmengkonsunrsrnlirkan pagnl\a
drs€nxr insulrn scpaftrbdosis pagr dan sepa-
ruh lagi sosudah pcra\rtan Mintnralkan sircs
A.lonrntn{ltn}'trht } adt P.nae,tu t:ohFtotrl\ Iledtk Dtubete\M.lttur
selama perawatan gigi dan bila memung-
kinkan. proses perawatan dibagi menjadl
beberapakunjunganyang tidak terlalu lama
PasienDM mempunlai risiko tinggi ter-
hadapbcrkembalgnyainfoksr karenagigi dan
sebab lainnta lang dapat diminimalkan de_
ngan tindakan pencegahal dan p€rawatan
Tindakan pcnccgahan yang agresif adalah
termas k pemeriksaanbctulang. pemelihara-
an kebersihan mulut. profilaksis dan pera-
r._atankclainanjariDgan poriodontal. Pertim-
bangkanperrbcriaDprofilaksis antibiotik pa-
da tindakan bedah. tindakan ondodontik dan
sl,alrng\rrbgrngrtaprdd k(us perrodonrihs
supuntila Konsultasi nodis dengan tenaga
Kedokteran dar kcfcrllbatannva dalam me-
n, rrrukrndosrrrnsulrrr.chma p(ra$alrn gtgl
5
sangatdrperlLrkan
Kesimpulan
Proft*r dohcr grg..cbrgrr bagiandari
l(rJgJ kescllirtrnmrnrnralh:rrusmempun)ai
kcmampuan ncngenali gqala umum vang
lhrs da hrbcrapagctrlflJr nrululdatt pasicn
DN'l Selarl rtu Juga manpu merujuk guna
terhindar dari k€adxan darurat yang dapat
timbul akibat prosedur perawatan gigi baik
pada pasicn DM lang belum terdeteksi.pa-
sien )rng sudah sudah meDdapatperawatan
nraupunpasicn denganpera!\atan]ang tidak
adekuat
Drftar Pustaka
I Lillle lW. Falicc DA DentalManagenent
.l theMe.lrcatb (o,tptonise.l Patient. 56
ed Mosb\Co S{ Lorus:1997187_408
2 Rr\ DW. Lo$e GDO T.xthookol(;eneftl
an.l Oml lelnne l"' cd Churchill
LivingstoneToronlo:1999 lli{)-l
:l Lvnch MA. Brighlnun Vj. Iturket't Oral
\t r ne dnd tnatn.n 8' ed JB LiPPtn-
col Co PhiladclPhra: l9ltj 841-50
a CalrsorRA. OdellEW Esr?nnals oloru|
l\rthot,)gt ond oral .\lelitine 6'' ed
( lurchrll I rlnrgslon. lornrio 1998 12'1_5
281
 Sonis ST. Fdzio RC Prncqle! and WB SaundersCo Philadelphia:l9E9:
I'rd(ti.( rlotul i\ledicin" 2"" ed. Saunders 165-69
C o P h i l a d e l p h i a1:9 9 5 :l 3 l - 4 5 . SchraederPL Hormonaland Metabolic
Scrlh C. Cr\so RA ^ledical I'toblen' dislurbances in Textbook oI Intemal
n Dentistrr 3"t ed Butterworlh_ lvlediLine fot .Derrirtrv. Mosby Co.
Heiremnnn Lld 1993:274-93. St.Louis:l98l: 193-95
Eversole LR Oral Lledicine: A pocket t2. Tyldesley WR. Field EA Aral Medicine.
(;rr./e WB Saunders Co Philadelphia: 4* ed Oxford. Univ€rsilyPress Oxford:
l99ll 27 t995 l] t-15
Robbins SL Cota RS I'othobgt. hosts ll LameyPJ.Darwa/€hAMG drn FrierBM
ol litease z"\ ed WB Saonders Co Oral disordersassocialcdwidr Diabetes
Philadelplti:|:I 995: l7(173 Mellit\ts Dilth?h. nedicrn( 199219.4lll-
Fcrgrson MM. Silvennan S. Endocrnre 416.
Drsqrse /, Jores H. Mrson DK. cds l,l Larncy PJ. Lelvis MAO The medically
Oral lldnilttk nhnsoJ Svstemic Diseose colnpronlsed palienlrn.| ( lthlcolgutdeb
W B S a u n d c 6C o T o r o n t o :1 9 8 0 : : l l 0 - l l ' l Ordl ,\t!l ne 2" cd. LirlrnerTrendCo.
N4ccanh\ FM L.ssentulr olSd.k Dentistrr Plvmorthr1997 6]-4
lt)r th( \lediollN (ontpro ised Pdtienl

284