DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
KLINIK GATAM KEDATON

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK GATAM KEDATON

Bandar Lampung, 2023

 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK GATAM KEDATON

A DASAR KEBIJAKAN
1.Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek

kedokteran;

3.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014

Tentang Klinik;

4.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

5. UU. No 29 th 2004 Tentang Praktik Kedokteran

B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum
1. Menurunkan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC, KPC)
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
3. mencegah terjadinya kejadian sentinel
b. Tujuan Khusus
1. Klinik (internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di klinik
b) Diketahui penyebab insiden Keselamaian pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2, KKPP (ekternal)
a) Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC, KPC,sentinel)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi kliniklain
c) Ditetapkannya langkah - langkah praktis keselamatan pasien untuk klinik di
Indonesia
C. UPAYA KESELAMATAN PASIEN KLINIK GATAM KEDATON
Upaya Keselamatan Pasien di Klinik Gatam Kedaton Bandar Lampung tim KP setiap
bulannya mengumplkan laporan Insiden Keselamatan Pasien di tiap unit kemudian
dianalisis dan diaudit sehingga tim keselamatan pasien bisa membuat laporan
Insiden Keselamatan Pasien yang akan dilaporkan kepada Kepala Klinik Gatam
Kedaton Bandar Lampung

D. INSIDEN KESELAMATAN PASiEN

1. Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
2. KTD : Insiden yang mengakibatkan pasien cedera
3. KNC : Terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (pasien tidak
cedera)
4. KTC : Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC : Kondisi yang sangat berpotensi yang menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
E. ALUR PELAPORAN IKP

UNIT PJ TIM KP Ka Klinik

UNIT

INSIDEN LAPORAN

KEJADIAN
KTC / KNC
2X24 JAM

ATASAN

TANGANI

SEGERA
GRADING

BIRU / HIJAU MERAH / KUNING

LAPORAN
INVESTIGASI
KEJADIAN HASIL

INVESTIGASI

REKOMENDASI

ANALISA / HASIL

REGRADING
F. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PASIEN BULAN TAHUN 2018

TINGKAT
JENI RESIKO BAN MATR TINDAK
N BL INSID UNI S Dam nil Probil nil D IKS AN
O N EN T INSID pak ai itas ai RESI GRAD
EN Klinis (P) KO ING
(D) DXP
1 ok Pagar Unit KTC Tidak 1 sering 4 4 moder Perbaika
t tempat Gaw cede ate n pagar
tidur at ra tempat
tidak daru tidur
ada ,te rat Tidak
mpat menggun
tidur akan
tetap tempat
dipaka tidur
i untuk tanpa
pasien pagar
,
5 no Keluar farm KTC Tidak 1 mung 3 3 renda Memberi
v ga asi cede kin h kan
pasien ra tanda
nyaris hati2
jatuh (segitiga
karena kuning)
ada untuk
tetesa lantai
n air licin
hujan Memperb
dilanta aiki atap
i yang
akibat bocor
atap
 bocor
6 ok Meja pel KTC Tidak 1 Sang 1 1 renda Manajem
t miring umu cede at h en
dan m ra jaran langsung
hampir g menggan
roboh ti meja
pada dokter
saat
dokter
menuli
s
7 Kursi Pel KTC Tidak 1 Sang 1 1 renda Manajem
pasien gigi cede at h en
busa ra jaran menggan
duduk g ti kursi
lepas pasien
sehing
ga
pasien
hampir
jatuh
pada
saat
duduk
1 No APD gens KPC Tidak 1 jaran 2 2 renda Memberi
8 v untuk et cede g h kan APD
genset ra
belum
ada
1 ok Obat gad KPC Tidak 1 jaran 2 2 renda Melapork
9 t di troli ar cede g h an dan
emerg ra menyedi
ensi akan
 koson obat
g pada troli
emergen
si

H, INVESTIGASI SEDERHANA
a. Kondisi potensial cedera
a) pada saat dilakukan pengecekan DC shock ditemukan dalam keadaan mati,
tabung oksigen yang habis tidak segera diisi, lampu laringoskop mati.
Tipe insiden : alat medis/alat kesehatan subtipe : alat kesehatan masalah :
usser error
pelaporan : telah dilakukan pelaporan kepada kepala unit tentang insiden untuk
dilakukan investigasi sederhana dengan grading biru
langsung
Petugas : kcmpetensl
Rekomendasi dan tindak ianjut:
DC shock agar di charger secara berkala, walaupun tidak di pakai Tabung oksigen
agar langsung diisi setelah habis Lampu laringoscop di ganti dengan yang baru

b. Kejadian nyaris cedera

b.1 Kesaiahan pemberian hasil rontgen
Pada tgl 01-03-2019 perawat mengambil hasil rontgen ke radiologi, oleh perawat
dibawa ke ruangan,pada saat dokter ruangan melihat hasil rontgen ,nama pasien
tidak sama dengan nama di amplop rontgen.perawat kembali keruangan radiologi
untuk menukar hasil rontgen.
Tlpe Insiden : proses
Sub tipe insiden : hasil
Masaiah : Salah pemberian hasil rontgen .........
Pelaporan : Telah dilakukan pelaporan pada Kepala unit tentang insiden, untuk
dilakukan investigasi sederhana dengan grading biru
Penyebab langsung
• petugas tidak melaksanakan identifikasi pasien pada saat pemberian hasil
rontgen
Rekomendasi dan tindak lanjut
Melaksanakan investigasi sederhana yang dipimpin oleh kepala ruangan,
saran :
• Mengganti hasil rontgen
• Memberi pengarahan kepada petugas rontgen dan perawat yang mengambil
agar melakukan pengecekan ulang saat pengambilan hasil rontgen
b.2 Kesalahan pemberian hasil laboratorium
Pada bulan mei perawat ruangan mengambil laboratorium ke laboratorium,
kemudian ditaruh ke dalam rekam medik pasien,pada saat dokter ruangan visite
menanyakan hasil laboratorium,ternyata identitas tidak sama denganpasien yang
diperiksa,hasil laboratorium ditaruh pada rekam medik sesuai nama pasien .
Tipe insiden : proses/prosedur klinik
Sub tipe : hasil
Masalah : salah pemberian hasil laboratorium
Pelaporan : Telah dilakukan pelaporan pada Kepala unit tentang insiden, untuk
diiakukan investigasi sederhana dengan grading biru
Penyebab langsung:
Petugas tidakmelaksanakan identifikasi pasien
Rekomendasi dan tindak lanjut
Melaksanakan investigasi sederhana yang dipimpin oleh kepala ruangan,
saran :
- Mengganti hasil sesuai dengan identitas pasien yang sebenarnya
- Memberi pengarahan kepada petugas ruangan agar lebih teliti dalam
menaruh hasil laboratorium sesuai dengan identitas pasien

b.3 Kesalahan pemberian obat

Pada tanggal 10-06-2019 perawat menyerahkan resep ke instaiasi farmasi, seteiah
dilakukan pengecekan ditemukan kesalahan dalam pemberian dosis obat, kemudian
petugas farmasi mengganti obat sesuai dengan yang diresepkan..
Tipe Insiden : Medikasi
Sub tipe insiden : Peresepan
Masalah : Kesalahan pemberian dosis obat
D
elaporan : Telah dilakukan pelaporan pada Kepala unit tentang insiden,
untuk dilakukan investigasi sederhana dengan grading hijau.
Penyebab iangsung
SDM : Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda
Rekomendasi dan tindak lanjut Melaksanakan investigasi sederhana yang dipimpin
c!eh kepala ruangan,
saran :
- Melakukan check in dan check out pada resep
- melaksanakan handofer obat dengan perawat sesuai dengan 7 benar.

c.Kejadian tidak cedera

kejadian salah obat
pada bulan mei 2019,bidan diruangan memberikan obat pada pasien A, ternyata
obat tersebut untuk pasien B, pasien tidak mengeluh ada reaksi obat.
CXTipe insiden : medikasi
Subtipe : pemberian obat
Pelapor telah melaksanakan pelaporan kepada kepala unit tentang insiden untuk
dilakukan investigasi sederhana dengan grading hijau
Penyebab langsung :petugas tidak melaksanakan identifikasi pasien
Rekomendasi dan tindak lanjut :
Melaksanakan identifikasi pasien dengan benar
Melaksanakan 7 benar dalam pemberian obat
. Penutup
Laporan Insiden Keseamatan Pasien dibuat untuk meningkatkan mutu Rumah
Sakit Tk IV 02.07.04 Bandar Lampung. Laporan ini berisi tentang Insiden yang
terjadi di dalam Rumah Sakit TK IV 02.07.04 Bandar Lampung. Dalam hal ini
terdapat banyak hambatan salah satunya masih banyak staf Rumah Sakit yang
tidak melaporkan insiden yang terjadi terhadap unitnya sehingga masih perlu
ditingkatkan kepedulian terhadap staf untuk melaporkan Insiden yang terjadi di
dalam unit terkait.

Ketua Tim Patient Safety

dr. Imelda Meilina

PNS IV/a Nip 197605042009122002