PT.

SIGMA PETROTECH

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

Gunakan Formulir ini:
UNTUK KEJADIAN DAN KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA ATAU KERUGIAN
1. PERINCIAN DASAR

Pimpinan/ Supervisor: Tanggal Laporan : 10 September 2017

Jam : 10:00 WIB
Departemen: Seksi/ Area :

Lokasi Kejadian: Workshop Tanggal Kejadian : 07 September 2017

Jam : 14:30 WIB

Apakah Akibat dari Kejadian : KERUSAKAN NYARIS

LWDC PROPERTI CELAKA
√
CIDERA
Nama Orang Cidera : Yanto Kerusakan Properti : -

Bagian Tubuh Cidera : Mata Sifat Kerusakan : -

Sifat Cidera/ Penyakit: Terpercik Estimasi Biaya : -
Objek/ Peralatan/Bahan Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulakan Bahaya : Mesin Las Menimbulakan Kerusakan/ Kerugian : -

Pekerjaan : Welder Pengalaman: Welder Apakah Kejadian “Lingkungan” :

YA /TIDAK
 Kerusakan Lingkungan Darat
 Kerusakan Lingkungan
Perairan
2. POTENSI RESIKO
Kejadian ini Secara Realistis dapat Mengakibatkan (Tandai kotak yang sesuai)
V POTENSI RENDAH - Bukan ketidakmampuan bekerja
- Kerusakan bangunan < 1.500.000
POTENSI SEDANG - Ketidakmampuan sementara bekerja
(1 hari atau lebih absen
bekerja)
- Ketidakmampuan sebagian permanen untuk
bekerja
- Kerusakanbangunan antara 5.000.000-
10.000.000
POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidakmampuan total bekerja
- Kerusakanbangunan > 10.000.0000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak) Sering : Kadang: V Jarang
:
3. PERNYATAAN KEJADIAN
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya?
Dimana kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi Pekerja: 1. Wono 2……………………….. 3……………………….
Welder sedang mengelas portakem tetapi tidak menggunakan alat pelindung diri seperti Face
shield dengan alasan bahwa welder tersebut sudah merasa ahli dalam bidangnya, sehingga
pada saat mengelas mata welsder tersebut weterpercik oleh bunga api dari mesin las
sehingga mengalami iritasi ringan pada matanya. Kejadian tersebut terjadi pada hari kamis di
workshop.

GUNAKAN LEMBARAN INI SEBAGAI INFORMASI AWALAN SEBELUM MELENGKAPI LAPORAN

4. KECELAKAAN/ KEJADIAN INI TELAH DILAPORKAN KEPADA:
 Manajer Departemen Tanggal : 10 September 2017 Jam :
10:00

5. TINDAKAN SEGERA
Tempat/ Kapal/ Sistem telah dibuat berdasarkan bahaya langsung dari tindakan-tindakan
berikut

6. CAUSE ANALYSIS (ANALISA PENYEBAB)

PWro
This chart is designed as
1 2 3 4

crke i
Ma

dnus
Co nag
an aid to the investigator
Em
Su

rtersu
ntr em
p

p
erv

to effectively identify key

loy

ac ent

&ct i
Tr

tor

on
ain
isi

ee
o

s
system failures which
ing
n

contribute to the Incident.

s
or
ct
fa
ry
Enter comments below.
to
INCIDENT
bu
tri
n n
on

es
ig tio ro
r
ca
erC

ifi
g Er
t

tD in
en

t rk an
an
l

en
Ot
m
ro

o
Pl m
n

Id
nt

W
Hu
ro
Co

rd
vi

za
En
&

Ha

5 6 7 8 9

Kegagalan atau kelemahan system diidentifikasi dari chart analisa diatas (lampirkan
pada lembaran ekstra jika tidak cukup)

ASK WHY 5 TIMES - The failure to get to the root cause of an incident is often the root cause
of a recurrence of that incident.

7. CECKLIST PENYEBAB:
PENYEBAB LANGSUNG ( “Tandai” semua kotak yang berkaitan )

TINDAKAN TIDAK STANDARD KONDISI TIDAK STANDARD

V 1 Mengoperasikan tanpa wewenang 1 Pengahalang/ pelindung yang kurang

2 Gagal mengingatkan 2 Peralatan pelindung yang salah/ tidak

cukup.

3 Gagal mengamankan/ memindahkan/ 3 Peralatan/ perlengakapn, bahan yang

pencegahan bahaya rusak,

4 Mengoperasikan pada kecepatan 4 Area terlarang

tidak sesuai

V 5 Membuat perlengkapan Safety tidak 5 System peringatan yang tidak cukup

 berfungsi

6 Memindahkan peralatan safety V 6 Bahaya kebakaran dan meledak

7 Menggunakan peralatan rusak 7 Housekeeping yang buruk dan

berantakan

8 Menggunakan peralatan tidak sesuai 8 Kondisi lingkungan yang berbahaya

9 Gagal memakai Alat Pelindung Diri. V 9 Pajanan kebisingan

1 Muatan yang salah 1 Pajanan temperature tinggi/ rendah

0 0

1 Penempatan ya ng salah 1 Pencahayaan yang kurang/ berlebihan

1 1

1 Pengangkatan yang salah 1 Ventilasi yang kurang

2 2

V 1 Posisi kerja yang salah 1 Lain-lain............................................

3 3 (spesifik)

1 Menservis perlatan yang beroperasi

4

1 Bercanda
5

1 Lain-lain ………………………….
6 ( spesifik )
PENYEBAB DASAR ( “Tandai semua kotak yang berkaitan )
FAKTOR PERSONAL FAKTOR PEKERJAAN
1 Kurangnya V 1 Kurangnya 5 Kurangnya peralatan dan
kemampuan pengawasan perlengkapan

V 2 Kurangnya 2 Kurangnya keahlian 6 Kurangnya standard

pengetahuan teknik kerja

3 Kurangnyas kill 3 Kurangnya pembelian V 7 Pemakaian dan

penggunaan

4 Stress 4 Kurangnya perawatan 8 penyalahguannan

5 Motivasi yang salah 9 Lain-lain..................

(spesifik)

6 Lain-lain..........
(spesifik)
TIPE KONTAK
1 Menumbur 4 Tyerjepit pada 7 Jatuh di ketinggian
sama

2 Tertumbur oleh 5 Terjepit antara/ 8 Jatuh ke bawah

dibawah

3 Terjepit dalam 6 Terpeleset 9 Pengerahann tenaga

lebih

V 1 Terpercik
0
KONTAK DENGAN
V 1 Kelistrikan 13 Kimia V 1 Bising
1 5
 V 1 Panas/ dingin V 14 Gas atau 1 Bahan beracun/ berbisa
2 Hydrocarbon 6

1 Other.....................
7 (specify)
8. TINDAKAN PERBAIKAN
Tanggung jawab Tanggal penyelesaian
Tindakan Perbaikan (Personal)

DO THE CORRECTIVE ACTIONS ADDRESS THE ROOT CAUSES OF THE INCIDENT ?

9. KOMENTAR PELAKSANA INVESTIGASI (Supervisor, ketua tim shift) : Provide any

________________________________________________________________________________________________ additional
________________________________________________________________________________________________ comments that
are not covered
________________________________________________________________________________________________ elsewhere.
Saya puas dengan apa yang dilakukan berdasarkan pengetahuan yang saya miliki,
kejadian ini telah dapat dijelaskan. If there is any
YA TIDAK doubt about the
circumstances of
Nama Investigator___________________________ Tanda tangan an accident ie:
Investigator____________________________ fraud, then
Tanggal / / contact your
Manager ASAP.

If an injury is
involved, notify
HSE of any
unusual findings.

10. KOMENTAR MANAJER OPERASIONAL The Manager

________________________________________________________________________________________________ must be satisfied
________________________________________________________________________________________________ that the
investigation is
________________________________________________________________________________________________ complete.
________________________________________________________________________________________________
Corrective action
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( mohon
should be
tandai )
appropriate, and
as far as
( ) Investigasi kejadian selesai reasonably
( ) Identifikasi penyebab dasar practical
eliminate, or
( ) Identifikasi dan menerapkan tindakan reduce to an
acceptable level,
pebaikan the risk of
( ) Perbaikan pada institusi recurrence.

Investigasi ini akan ditinaju ulang oleh (tanggal) / /

Untuk memastikan tindakan pengendalian sudah diterapkan dan efektif.
Ditinjau oleh _________________________ Tanda tangan _____________________Tanggal /
/

For all
11. DITINJAU ULANG OLEH OHS COORDINATOR : medium/high
________________________________________________________________________________________________ potential
________________________________________________________________________________________________ incidents and
those resulting in
________________________________________________________________________________________________ lost time injuries
 the SHE Manager
review should -
Ditinjau oleh _________________________ Tanda tangan _____________________Tanggal / 1. Check
/
the quality of
the
investigation
process
2. Ensure
corrective
actions have
been
completed.
3. Identify
key lessons for
the
department.
4. Ensure
others who
need to know
are told

For high
12. KOMENTAR DIREKTUR: potential
________________________________________________________________________________________________ incidents and all
________________________________________________________________________________________________ cases of lost
time injury the
________________________________________________________________________________________________ DM will review
investigation to
ensure all
Ditinjau oleh _________________________ Tanda tangan _____________________Tanggal / appropriate
/ action has been
taken.

DM should be
satisfied that as
far as reasonably
practicable, all
steps have been
taken to prevent
a recurrence of
high potential
accident or
incident.

YOU GET THE LEVEL OF SAFETY YOU DEMONSTRATE YOU WANT