CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT UMUM INDAH

DIABETES MELITUS
Rumah Sakit
Umum Indah
Nama Pasien BB : kg TB : cm No. RM
Jenis Kleamin Tgl masuk : Jam :
Tanggal Lahir Tgl keluar : Jam :
Diagnosa Masuk RS Kode ICD : Lama rawat : hari
Penyakit Utama Kode ICD : Rencana Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD : R.Rawat/ kelas :
Komplikasi Kode ICD : Rujukan : ya / tidak
Tindakan Kode ICD :

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. ASSESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Poliuria, polidipsia, polifagia penurunan berat Pasien masuk via
MEDIS badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. IGD

b. ASESMEN AWAL Tanda vital, lemah, letih, kebas, kesemutan Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN pada ekstremitas, gatal, mata kabur, cemas, asesmen bio-psiko-
mengantuk, disfungsi ereksi pada pria, pruritus sosial-budaya dan
vulva pada wanita. spiritual.
2. LABORATORIUM Darah rutin
HbA1C
Elektrolit (Na, K, Cl) Varian
Urinalisa
Kadar gula darah sewaktu
Kadar gula darah Puasa dan 2 jam PP
Profil Lipid
3. RADIOLOGI/ Foto Toraks
IMAGING EKG
4. KONSULTASI Dokter Konsultan Endokrin
Dokter sub spesialis terkait Atas indikasi
kelainan
Ahli Gizi
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Visite harian/ Follow up Dokter DPJP
Melakukan tatalaksana Atas indikasi / Dokter Ruangan
emergensi
b. ASESMEN Melakukan Assesmen keperawatan rawat inap Perawat
KEPERAWATAN (penyakit dalam) dalam 3 shift Penanggung Jawab

c. ASESMEN GIZI Lihat resiko malnutrisi melalui skrining gizi dan Tenaga Gizi
mengkaji data antropometri, biokimia, (Nutrisionis/
fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi dietisien)
makanan serta riwayat personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu 24 jam.
 Telaah resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN Rekonsiliasi obat intervensi farmasi
FARMASI Telaah obat yang sesuai hasil
telaah dan
rekonsiliasi obat.
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS - Diabetes Melitus Type 1(ICD-10-CM-E10
- Diabetes Melitus Type 2 (ICD-10-CM-
E11
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Masalah
ketidakcukupan insulin keperawatan yang
b. DIAGNOSIS Kelelahan b.d penuruna produksi metabolic dijumpai setiap
KEPERAWATAN Resiko tinggi infeksi b.d kadar glukosa tinggi, hari. Dibuat oleh
penurunan fungsi leukosit, peprubahan sirkulasi perawatpenanggun
g jawab. Mengacu
pada NANDA
Sesuai dengan data
c. DIAGNOSIS GIZI Berat badan kurang disertai dengan perubahan asesmen,
metabolisme tubuh (NC-3.1) kemungkinan saja
ada diagnosis lain
atau diagnosis
berubah selama
perawatan.
7. DISCHARGE Informasi tentang aktivitas yang dapat Akses Pelayanan
PLANNING dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien. dan Kontinuitas
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dan Asesmen
dosis dan efek samping. Pasien.
Informasi tentang gizi yang dapat dikonsumsi
sesuai dengan indikasi diet pasien DM
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosa Oleh semua
INFORMASI MEDIS Rencana terapi pemberi asuhan
Informed Consent berdasarkan
kebutuhan dan
discharge planning
b. EDUKASI & Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai Edukasi gizi dapat
KONSELING GIZI diet DM. dilakukan saat awal
masuk pada hari1
atau hari ke 2
c. EDUKASI Jenis makanan yang layak dikonsumsi pengisian formulir
KEPERAWATAN Kebersihan lingkungan informasi dan
Kebersihan diri terutama kulit edukasi erintegrasi
Pendidikan kesehatan oleh pasien dan tau
keluarga
d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum/
menggunakan
obat.
e. PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT
EDUKASI Keluarga/pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI Insulin
 Kombinasi OHO dengan Insulin
b. OBAT ORAL Obat Hipoglikemia Oral (OHO) Varian
10.TATA LAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Kontrol Infeksi (Kode NIC : 6540)
Perlindungan Infeksi (Kode NIC : 6550)
b. TLI KEPERAWATAN Manajemen nutrisi (Kode NIC : 1100)
Manajemen Energi (Kode NIC : 0180) Mengacu pada NIC
c. TLI GIZI Pemenuhan kebutuhan nutrisi / gizi Bentuk makanan
Diet makanan sesuai dengan preskipsi diet kebutuhan zat gizi
dengan makanan rendah gula. disesuaikan dengan
usia dan kondisi
klinis secara
bertahap
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (monitor Perkembangan pasien)
a. DPJP Asesmen ulang dan Review Verifikasi Rencana Catatan
Asuhan Perkembangan
Pasien Terintegrasi
Monitoring infeksi Mengacu pada
Monitoring Energi NOC
b. KEPERAWATAN Monitoring nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan
Monitoring status gizi berdasarkan masalah gizi dan
antropometri tanda gejala yang
Monitoring Biokoimia terkait gizi akan dilihat
Monitoring fisik/ klinis terkait gizi kemajuannya.
Mengacu pada
IDNT. Monev pada
hari ke-4 dan 5
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat Dilanjutkan dengan
Monitoring Efek samping Obat intervensi farmasi
Pemantauan Terapi Obat sesuai hasil
monitoring.
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Tahapan mobilisasi
c. FISIOTERAPI sesuai kondisi
pasien
13. OUT COME / HASIL
a. MEDIS Tegaknya diagnosis berdasarkan keluhan,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Terlindung dari Infeksi Mengacu pada
b. KEPERAWATAN Nutrisi terpenuhi NOC dilakukan
Tidak terjadi Kelelahan dalam 3 shift
Asupan makanan ≥80% Status gizi
c. GIZI Status gizi yang optimal berdasarkan
Peningkatan pengetahuan gizi seimbang antropometri,
biokimia, fisik/klinis
Terapi sesuai indikasi dan dosis
d. FARMASI Tidak ada interaksi obat Meningkatkan
Berkurangnya efek samping obat kualitas hidup
pasien
14. KRITERIA Kriteria klinis stabil: kesadaran komposmentis, Berdasarkan status
PULANG suhu ≤ 37,6°C, laju pernafasan 16-22x/menit pasien
 tidak ditemukan, tekanan darah stabil (dengan
atau tanpa anti hipertensi) asupan oral
terpelihara, gula darah sewaktu dalam rentang
normal (dengan atau tanpa OHO/Insulin)
Kriteria pasien dipulangkan: klinis stabil, tidak
ada masalah medis aktif, memiliki lingkungan
yang sesuai dengan rawat jalan.
15.RENCANA Edukasi Pemahaman tentang DM Pasien membawa
PULANG/ EDUKASI Latihan Jasmani resume medis,
PELAYANAN Edukasi Perencanaan Makanan hasil laboratorium,
LANJUTAN radiologi dan PA
(jika ada), surat
control control
ulang.
VARIAN

Lubuk Pakam , 2017

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_____________________) (________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan