Ss PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Alamat Kantor J Ra Email: rskelet jopara@jawatengah.go.id CLINICAL PATHWAY FORM Hernia Inguinalis Nama Pasien Jenis kelamin ‘Tanggal Lahir et-JeparaTelp. (0291)579002 Fax. (0291)578161 8B:__Ke —No.RM 1 cm ‘Tal. Masuk RS Diagnosa Masuk RS ‘Tal Keluar RS * Penyakit utama Kode Ico. Lama Harl Rawat *Penyakit penyerta: —: Tidak dengan Komplika! Kode Ico ENCANA RAWAT * Komplikast Kode Ic R.Rawat/Kelas eoeee ond Tindakan Kode Ico Rujukan Kode Ico: TARIKE KEGIATAN UURAIAN KEGIATAN, ST etirancan Fr-PEMERINSAAN KUNIS Jbokter UGD ata [Dokter pests fz TABORATORIONT [Darah engkap [Masa perdarahan [Masa pembekuan [ula dean sewakta rungs! loa (ureum,creatinn) fz RADIOLOG/IMAGING [Theraksfoto Sa eae [ane ELEXTROMEDK xe [oss oT fe KonsuLrAsT [Dexter Bede (omar [DokterAnestes [Dokter interns [oan [Dokter ain SRSESMEN FUTS [Pemerkeaan OPIP [vere [co-Dokter/or. Rum [sina le EDOKAsT i Penjelaran Diagnose FRencanaterapl [Rencana Tindakan [rouen Reiko [Komplkast Prognone 7 PENGISIAN FORM a Rencana Tera [-tembar Edukas! [aro teres, Informed Consent ows, doar Dipindai dengan CamScannerfp PROSEDUR ADMINISTRA f-TERAPTMEDIKAMENTOSA “antibotk [ceftianone x gram 1v/12 jam Tati overl IKetoroiak ara ee bat Anestert [Midazolam 1Vi0,1-0,4 mala [revere on [Gas Anestesi (N20, evo, so Flu) peered lBupivacsin 0.5% hiperbarik 12,5 me alran infor _ Ringer Laat, Nac, Dextrose 5% ‘bat Oral [Cefadrokal S00 me SHA tab = 12 [Soe rove [Roboransia Xi tab= 6 [oor Pace [Renitdine a tab =6 [ober ror [As Mefenamat 500 mg xd tab=i0 [ome rene fo. DIT NUTRIST it Persiapan Operast [Makan toa [maken basa [STANDING ORDER f. Persiopan pases [Makan teak jam [num tera jam 2. Pemasangan OC Cukor rembut pubis '¢ Pemberian obat pre operas] profaks [Monitoring anda vital [Monkoring Asupan Gi Toker Ruane Monitoring anda vital fa peakan Monitoring bing usus ine petan Tibekier DPF Monitoring anda val [monitoring aka op Habapan nation lesa ond psien bathe Dipindai dengan CamScanner1s, oUTCOME, elon: INverdaera Pemerisaan Kins [Luka operat Tama ewat sesuni PPX Fre RENCANAPULANG eouxast Penjeinan mengena perkembangan lpenyakit bechaitan cer tndakan yang sud jhvkan IPenjelasan mengena det yang lstverhansesuol dengan keadaan mum pasien [surat pengantar kontrol JDokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab : (eatery Le a (i ee Sy Pelaksana Verivikasi Yang haru dlakukan Bi ada atau tidak fa sudah dlskukan Dipindai dengan CamScanner