Praktek Cara Pengisian Skoring - BAB I

BAB I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria1 Elemen Penilaian SKOR SKOR

.1.1. Maksimal
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis 5 10
pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang 10 10

jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin
EP 3 10 10
komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang 5 10

kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan
lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas 5 10

yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, 10 10
Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara
masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan 10
diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik
tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
5
EP 2 2. Ada proses identifikasi 10
terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu 5
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi 10
harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
5
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan 5 10
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi 5 10

dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan 5 10

teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Kriteria 1.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan 5 10
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan 10 10
Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK 5 10
dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan 10 10
rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara 10 10
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 40 50 80.00%

Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring 5 10
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan 5 10
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk 10 10

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis 10 10
pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
EP 2 masyarakat
2. Pengguna pelayanan 10 10
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait 10 10
baik lintas program maupun
lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan kegiatan
EP 2 Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi 5 10
dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 15 20 75.00%
SKOR
1.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau 10 10
oleh pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan 10 10
pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai 10 10
jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme 10 10
kerja dalam penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi 5 10
untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi 10 10
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 55 60 91.67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal 10 10
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 2 5 10
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai 5 10

dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi 5 10
dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak
terkait, sehingga terjadi efisiensi
dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur 5 10

dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap 5 10
masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap 5 10

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan 5 10
secara konsisten mengupayakan
agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan 5 10
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses 5 10

alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi 10 10

pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang 10 10

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, 5 10
kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan 10 10

mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
Jumlah 60 110 54.55%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas 5 10
untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
EP 2 Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik 5 10
direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai 5 10

tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak 5 10

lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 95 190 50.00%

Maksimal
melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan 10 10

untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas 10 10
untuk melakukan penilaian
EP 4 kinerja
4. Pimpinan Puskesmas 10 10
menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas
EP 5 Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian 5 10
Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja 10 10
Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak
terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja 10 10

dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan
EP 5 10 10
tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 500

Total EP 740
CAPAIAN 84.75%
araan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Melengkapi data dasar untuk

Ada SK Jenis Pelayanan baik utk UKM maupun menetapkan prioritas masalah : PKP
UKP, ada analisis data di RUK dan Renstra,
namun dokumen sebagai dasar perioritas
sesuai Pokok Pikiran belum ditemukan.
Ada leaflet, brosur, papan pemberitahuan.
Ada SK dan SOP. Ada rekam kegiatan menjalin

komunikasi dg masyarkat; ada Survei, SMD,
MMD, Pertemuan LS, Pertemuan dengan kader,
WA Grop dgn Kader, SMS, FB dan Forum di
Masyarakat.
Melengkapi hasil analisa dari PKP dan
Ada bukti dokumen hasil identifikasi surveilans
kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
kotak saran, sms, WA, Survei, SMD, MMD, dan
pertemuan LS dan Masyarakat. Namun hasil
PKP dan surveailans belum ditegaskan juga
sebagai sumber informasi kebutuhan.
Ada Renstra, RUK dan RPK yg sdh disusun Membuat analisa data sesuai dengan
berdasarkan Analisis Data, namun tidak Pedoman Manajemen Puskesmas
selengkap EP dan Pokok Pikiran dan belum
mempedomani Pedoman Manajemen
Puskesmas.
Meningkatkan keselarasan antara

Ada dokumen rencana memuat visi, misi, kebutuhan dan harapan masyrakat
fungsi dan tugas pokok yg menjadi dasar dengan visi, misi fungsi dan tugas
penyusunan rencana. Notulen rapat pokok Puskesmas dengan cara
penysusunan rencana kepala Puskesmas membuat matriks
menjelaskan ttg visi, misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas. Pada proses dan di
dokumen sudah terlihat keselarasan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas,
namun keselarasannya perlu ditingkatkan.
Bukti sosialisasi ditampilkan

Ada bukti dilakukannya upaya mendapat
umpan balik dari masyarakat, melalui survei,
kotak saran, keluhan, sms, WA, maupun
pertemuan di Puskesmas atau di luar
Puskesmas. Namun perlu ditingkatkan
keaktifan pengguna utk memberikan umpan
balik baik ttg mutu, kinerja maupun kepuasan.
Ada SOP identifikasi tanggap masyarakat Memperbaiki SOP

terhadap mutu pelayanan. Ada hasil
identifikasi, namun SOP perlu diperbaiki.
Tabel 6W 2H diperjelas
Ada dokumen bukti respons terhadap harapan
masyarakat thp mutu pelayanan. Ada upaya yg
telah dilakukan utk menanggapi umpan balik,
namun RTL perlu perbaikan, agar dibuat tabel
6W 2H lebih jelas.
Membuat analisa prioritas masalah
Ada hasil identifikasi peluang pengembangan sesuai dengan Pedoman Manajemen
dan perbaikan serta tindak lanjutnya. Tetapi Puskesmas
identifikasi dan/tanggapan masih perlu
ditingkatkan dan lebih fokus terutama utk
prioritas masalah kesehatan seperti yg
dimaksud Pokok Pikiran.
Ada bukti-bukti inovasi Membuat analisa prioritas masalah
perbaikan/penyelenggaraan/pengembangan sesuai dengan Pedoman Manajemen
program/pelayanan di Puskesmas, ada upaya Puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya. Namun
diharap lebih fokus.
Ada mekanisme kerja dan teknologi dalam Membuat SK, Pedoman, SOP, Panduan,
perbaikan program/pelayanan, namun tentang penyelesaian prioritas masalah
pembakuan mekanisme kerja/pelayanan perlu
ditingkatkan (membuat atau merevisi
SOP/Pedoman/Panduan/KA).
Ada RUK Puskesmas dan ada Rencana Lima Membuat analisa prioritas masalah
Tahunan Puskesmas. Namun analisis sesuai dengan Pedoman Manajemen
kebutuhan masyarakat perlu dilengkapi. Puskesmas
Kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai dengan

rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
Ada notulen rapat penyusunan RUK dan RPK Melengkapi dokumen pertemuan
yg dilakukan secara lintas program tapi secara dengan linsek yaitu : UANG
lintas sektoral belum jelas.
RUK dan RPK Puskesmas sebagian merupakan Bukti telusur pertemuan pembahasan
rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP RUK RPK Puskesmas antara UKM UKP
(UANG)
RPK Puskesmas ada kesesuaian dengan RUK Bukti telusur pertemuan pembahasan
dan Renstra Puskesmas RUK RPK Puskesmas antara UKM UKP
(UANG)
Ada SOP tentang monitoring, tetapi isi an Melengkapi SK, Panduan dari
tujuan belum untuk menjamin bahwa monitoring
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional, walau hasil
monitoring sebagian ada.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Melengkapi monitoring pelayanan

indikator prioritas untuk menilai kinerja tetapi
untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan pelayanan baru sebagian
ditemukan.
Ada SK Monitoring Pengelolaan, SOP Menyempurnakan dokumen yang ada

Monitoring penyelenggaraan, analisis thd hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring.
Namun Tindak lanjut hasil monitoring perlu
disempurnakan.
Ada SK yang memuat tentang revisi rencana
dilakukan melalui lokakarya mini puskesmas,
revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
ada ditemukan.
Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
sesuai dg peraturan perundang-undangan dan
pedoman dari Kemenkes utk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang

jenis-jenis pelayanan pada pengguna
pelayanan namun belum ke semua sasaran.
Pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yg disediakan tersebut. Namun
melihat capaian terhadap target, pengguna
perlu dioptimal memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yg disediakan tersebut.
Ada rekam bukti pemberian informasi lintas

program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
Melengkapi bukti pertemuan adanya

Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan penyampaian informasi
penyampain informasi kepada masyarakat terhadap masyarakat
pengunjung dan sasaran program namun
belum kesemua pihak terkait baik lintas
program dan lintas sektor. Evaluasi juga belum
fokus kpd kejelasan dan ketepatan informasi.
Ada hasil evaluasi/survei tentang akses

terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas.
Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan dan
ditindak lanjuti.
Ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
sesuai dengan jadwal
Mekanisme kerja dalam penyelenggaraan

pelayanan memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Melengkapi bukti pertemuan (UANG)

Ada strategi komunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan, namun akses
terhadap semua pengelola dan pelaksana perlu
ditingkatkan (Pokok Pikiran), dan agar lebih
fokus untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat seperti dimaksud pokok pikiran.
Ada media komunikasi yang disediakan dan
rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

yg jelas
Ada proses/cara penyusunan jadwal dengan Melengkapi bukti tentang penyusunan
memperoleh kesepakatan dengan jadwal kegiatan : misal undangan, sms,
pengguna/masyarakat, namun belum untuk screenshoot WA
semua kelompok pengguna dan sasaran
Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Melengkapi bukti buku kesesuaian

kegiatan apakah sesuai dengan jadwal, namun jadwal petugas
laporannya evaluasi belum untuk semua
jadwal dan rencana yang disusun.
Menyiapkan bukti telusur berupa UANG

Ada koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan. Ada
SOP Minilok. Wawancara dgn LP dan LS
menunjukkan ada koordinasi dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan.
Notulen Minilok LP dan LS ada. Namun dari
hasil telusur koordinasi dan integrasi antar
UKM dan UKP begitu juga dgn LS dalam
penanggulangan permasalahan kesehatan
masih perlu ditingkatkan
Ada bukti pendokumentasian mekanisme Melengkapi dan memperbaiki SK, SOP,

kerja, prosedur dan pencatatan kegiatan, Panduan
namun perlu diperbaiki dan ditingkatkan.
Membuat rencana tindak lanjut
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Ada hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas walau
sederhana. Belum ditemukan dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tdk terulang
kembali
Menyempurnakan identifikasi
Ada SOP. Ada proses identifikasi, kajian, tindak
lanjut masalah-masalah potensial yang
mungkin terjadi dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan Puskesmas. Namun
identifikasi sd upaya pencegahan perlu
disempurnakan.
Bukti pertemuan sosialisasi tentang
Ada monitoring dan tindak lanjut, tapi baru manajemen resiko (UANG)
sebagian konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib
dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
Melengkapi bukti pertemuan adanya
Ada bukti pemberian informasi kepada evaluasi dan penyampaian informasi
masyarakat/LS ttg kegiatan program dan terhadap masyarakat
pelayanan Puskesmas. Tapi hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten belum ditemukan. Hasil telusur
ditemukan bahwa informasi yang akurat dan
konsisten masih kurang diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dari telusur ada bukti-bukti perbaikan alur Melengkapi bukti tertulis dari revisi
kerja untuk meningkatkan efisiensi dalam SOP dan revisi KAK
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas tetapi tidak ada bukti tertulis revisi
SOP atau revisi KAK.
Wawancara dengan pelaksana pelayanan

ditemukan bahwa mereka mudah untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan. Bukti pelaksanaan konsultasi
antara pelaksana dan pimpinan atau
penanggung jawab program/pelayanan juga
ada.
Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan dan dilaksanakan. Hasil wawancara
dan telusur juga membuktikan.
Ada sebagian SOP tentang penyelenggaraan Melengkapi dokumen : SK tertib
program UKM Puskesmas, SOP tentang administrasi
penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
tentang tertib administrasi, namun perlu
diperjelas dan dilengkapi. Dukungan
teknologi juga ada untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan.
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas
Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan

balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
ada media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut Melengkapi rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik tetapi belum dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan Melengkapi bukti sudah melakukan
umpan balik tetapi bukti diinformasikan pemberian informasi kepada pengguna,
kepada pengguna/sasaran/pemberi umpan misal melalui papan pengumuman,
balik perlu ditingkatkan pertemuan linsek (UANG), media WAG
(screenshoot)
Ada sebagianj bukti evaluasi thd tindak lanjut Melengkapi bukti sudah melakukan
keluhan/umpan balik melalui telusur. namun evaluasi tindak lanjut umpan balik
perlu bukti terdokumen tidak ditemukan. kepada pengguna, misal melalui papan
pengumuman, pertemuan linsek
(UANG), media WAG (screenshoot)
Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Melengkapi dokumen pertemuan
Penanggung jawab. Bukti telusur juga ada membahas rencana tindak lanjut
walau perlu diperjelas terutama oleh PJ Upaya. (UANG)
Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan Melengkapi SK, SOP tentang tupoksi
evaluasi kinerja menyebutkan fokus penilaian masing - masing
kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP. Namun telusur
thp pelaksanaan perlu lebih fokus terutama
Kinerja yg masih rendah.
Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan

penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja dan telusur juga terbukti.
Ada penetapan tahapan untuk mencapai target

yang ditetapkan
Ada monitoring dan penilaian kinerja secara
periodik, hasil dan tindak lanjutnya.
Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil Membuat analisa hasil PKP
penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait.Tetapi analisis masih sangat sederhana,
dan belum semua kinerja yg belum mencapai
target di analisis.
Ada hasil pembandingkan data kinerja

terhadap standar dan analisis serta tindak
lanjutnya. Dan Rencana (KA) kajibanding
dengan Puskesmas lain ada.
Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja

dalam bentuk upaya perbaikan kinerja.
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm

bentuk upaya perbaikan kinerja
RUK yg memuat data dan analisis penilaian

kinerja
Laporan penilaiankinerja dan tindak lanjt kpd
dinas kesehatan kab/kota
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang

berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang
berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang

tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana

dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat maupun roda
dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10 ada analisis pendirian Puskesmas,
10 Ada surat dari kepala Badan Penanaman

Modal dan pelayanan perijinan
terpadu.masuk zona perdagangan dan jasa.
bahwa lokasi Pusekmas merupakan daerah
pemukiman yang diijinkan untuk fasiltas
pelayanan umum.
10 Puskesmas dibangun 2015, sesuai

Permenkes 75/2014.jumlah penduduk
42013jiwa
10 surat ijin dalam proses , ada surat keterangan
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Permanen
10 tidak bergabung dengan unit lain
10 memenuhi persyarata lingkungan sehat
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Hasil pengamatan memenuhi persyaratan
minimal ketersediaan ruangan
10 hasil pengamatan thd kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan ruangan baik,
ada bagan ruamgan
10 Hasil identifikasi dan pengamatan orang
dengan kebutuhan khusus diakomodir dan
tindak lanjut dalam pengaturan ruang
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 prasarana Puskesmas sudah sesuai
kebutuhan
10 Pemeliharaan tersedia terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas tetapi tidak jelas siapa
yang melaksanakan
10 belum dilakukan monev.terhadap
pemeliharaan prasarana puskesmas dengan
optimal
10 belum dilakukan monev.terhadap fungsi
prasarana puskesmas dengan optimal
10 baru tersedia buku kerusakan barang,misal
AC kurang dingin.
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan. Dari ASPAK
(aplikasi sarana prasarana dan alat kesehatan
10 ada jadwal pemeliharaan
10 sudah dilakukan monitoring
10
ada laporan tribulan
10 belum optimal karena hasilmonev juga
belum optimal
10 semaua alat sudah terkalibrasi bulan APRIL,
10
tidak ada alat rongent

70 0.00%
SKOR Maksimal
10 Kepala puskesmas dokter gigi dan sudah
pelatihan manajemen, ada profil
Kepegawaian kepala Puskesmas
10
ada SK dari walikota
10 Uraian tugas Kepala Puskesmas jelas
10 bukti pemenuhan persyaratan penanggung

jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada analisi kebutuhan tenaga, dengan ABK
10
ada kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
10 Masih kekurangan rekam medis, ATEM, sudah
di usulkan ke dinas kesehatan
10 ada uraian tugas, sebagian karyawan.
10 sudah ada periziznan sebagian besar tenaga

medis dan non medis, belum dibuat
rekapitulasi
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK kepala Dinas Kesehatan Kota Depok no
440/02/KPTS/I/2016.dan SK kepla
Puskesmas
10 Belum ada SK Kepala Puskesmas
10 ada SK Komunikasi Internal tetapi tidak ada

isinya, SOP Komunikasi dan koordinasi, bukti
rekam implemnatasi notulen rapat
tidaklengkap
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Belum ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
10 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan belum
semuanya memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
10 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas tidak lengkap
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 tidak pernah dilakukan evaluasi
10 sudah dilakukan kajian,tapi tidak ada

perubahan struktur
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
Ada SK Kepala Puskesmas yang berisi
Persyaratan kompetensi Pelaksana kegiatan
tapi lampiran dan diktum tidak sesuai dengan
judul.
10 ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi,
10 ada maping SDM dan identifikasi kebutuhan
pelatihan
10 Pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman sebagian besar
belum lengkap
10 dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan kurang lengkap
10 belum ada evaluasi
60 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK yang mengatur persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana, kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan. Tapi isi SK hanya menjelaskan
kewajiban dan waktu.
10 ada KAK orientasi bagi pegawai baru karena

penerimaan Karyawan BLUD bersamaan.
Tapi belum ada pelaksanaan. Belum dibuat
Pedoman orientasi pegawai baru,
penanggungjawab dan pelaksana,
10 ada sebagian dibiayai yang terkait dengan

Tupoksi ,ada SOP pelatihan dan
seminar.sudah dianggarkan tahun 2017 : 56
juta
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK Visi misi , bukti pelaksanaan hanya
rapat yg dihadiri kurang dari separoh
karyawan, yang hadir 17 orang dari 40
karyawan.,pembahasan TIDAK MEMBAHAS
visi, misi, tujuan, dan tata nilai , tapi bicara
mutu, dan sangat singkat.
10 Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi,
tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata nilai baru sebagian
10 Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tapi

belum menunjukkan langkah langkah yang
jelas.
10 belum ada penyelarasan dengan visi misi, ada

SK penilaian kinerja.
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK penetapan pelaksana pelayanan
kesehatan dan uraian tugas , SOP pengarahan
kepala puskesmas .tapi SOP belum benar
10 ada SK penetapan indikatorPrioritas

untukmonitoring dan menilai kinerja, SOP
penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
10 ada SK Struktur Organisasi , ada struktur
organisasi tiap program berupahasil PKP
10 Kebijakan, panduan belum ada, tersedia SOP
pencatatan dan pelaporan tapi bersandar
padaSK Monev pegelolaan n program UKM,
tersdia SOP analisis,langkah langkah belum
benar
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 belum ada Kebijakan yang menjelaskan
bahwa pimpinan puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat ,
SK masuk SK uraian tugas
10 sop pemberdayaan masyakat dalam

perencanaa dan pelaksanaan program
puskesmas,
10 tersedia rekam implementasi adanya

komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 ada SOP instrumen penilaian akuntabilitas
penanggungjawab program dan
pelayanan.kajian baru berupa hasil penilaian
kinerja
10 tersedia SK DAN SOP pendelegasian

wewenang.isi kurang menggambarkankan
judul
10 ada SOP umpan balik pelaporan ,belum ada

bukti rekamimplementasi
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 belum ada hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor yang membahas
identifikasi dan peran pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
10 ada identifikasi peran masing2 dalam

selembar kertas .
10 SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak
terkait,tapi SK yang dipakai SK
penyelenggaraan pihakke 3
10 ada SOP evaluasi peran pihak terkait.
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program
10 Ada banyak pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas.
10 ada 116 SK dan 447 SOP. Tapi langkah

langkahbelum jelas
10 Sk pengendalian dokumen, SOP pengendalian

Dokumen dan SOP Penegndalian rekaman ,
ada pedoman pengendalian dokumen.
10 ada SK Tata Naskah Pedoman tata naskah.
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 tersedia SK komunikasi internal, isi tidak
ada. sop komunikasi internal langkah langkah
tidak jelas
10 ada SK kepala puskesmas tentang jenis dan
perencanaan komunikasi, tapi judul dan isi
keputusan tidak sama, isi kurang lengkap
10 alur komunikasi internal ,alur yang kurang
/tidak jelas
10 ada komunikasi internal dokumen ysng

mendukung pelaksanan Mini lokakarya.
10 yang tersedia tindak lanjut kinerja,bukan
hasilkomunikasi internal
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 sudah ada SK kebijakan manajemen resiko
SOPdan kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
10 ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
ada dalambentuk Pedoman manajemen Reiko
10 ada kajian pelaksanaan manajemen resiko
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 ada daftar jejaring hanya bidan dan dokter
dan daftar jaringan Puskesmas belumada
10 Program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
10 pembinaan setahun sekali
10 belum dilakukan menyeluruh

10 belum ada evaluasi , ada dana di BOK,
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 sebagian pelaksana dilibatkan dalam dana
BOK, tapi belum dana BLUD, belum semua
karyawan faham,
10 ada SK pengelolaan keluangan tapi isinya

penetapan bendahara BLUD dan bendahara
APBD
10 ada panduan penggunaan anggaran dari PPK
BLUD dan perbub tata keloala
10 ada pembukuan keuangan BLUD yang jelas

dan tertib
10 ada bukti audit tapi tidakjelas,tidak ada SOP
audit Keuangan .
10 belum ada tindak lanjut hasil audit
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
ada SK ka Dinas
10 Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
10 Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
10 Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10 ada sop penilaian kinerja pengelola keuangna

tapi yang melaksanakan dinas kesehatan dan
inspectorat
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan

data pengelolaan dengan uraian tugas . Isi
hanya pengelola simpus dan laporan bulanan
Sk pembentukan pengelola informasi, tapi
uraian tugas didepan,lampiran dibelakang
( orangnya dalam lampiran
10 ada sop pengumpulan danpenyimpanan
(pencarian kembali data tapi langkah
langkah kurang jelas menggambarkan
kegiatan yg dimaksud .
10 ada SOP analisis data, tapi kurang jelas
10 SOP pelaporan dan distribusi informasi yang

tidak jelas
10 yang ada data pencapaian SPM
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
10 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
10
belum ada Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK Tentang peraturan intenal bagi karyawan
10 visi misi masuk dalam peraturan internal
20 0.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
10 Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
10 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak.
10
ada bukti pelaksanaan monitoringdan

evaluasi kinerja pihak ketiga
10 ada tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK Pengurus Barang dari Walikota dan
uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang.
10 ada daftar inventaris dari SIMBADA.
(aplikasi)
10 ada SK Penanggung jawab kebersihan

Lingkungan program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
10 ada catatan pelaksanaan program
pemeliharaan
10 ada ketersediaan tempat, dan pemenuhan
persyaratan penyimpanan
10 ada program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas belum menyeluruh
10 bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan
puskesmas belum semuanya
10 Ada SK Penanggungjawab kendaraan , belum

ada program kerja pemeliharaan kendaraan
10 tidak ada catatan pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan
10 ada dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
100 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
Susu jadwal pemeliharaan terhadap prasarana
Puskesmas dengan penjelasan siapa yang
melaksanakan
buat rekam implementasi monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
lakukan monitoring terhadapfungsi prasarana
lakukan monev terhadappemeliharaan dan fungsi , buat

tindak lanjutnya
Lakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis

dan non medis
Lakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
uraian tugas , agar dibuat lebih rapih.pelajari perbedaan
Tugas pokok,tugas integrasi dan kewenangan
lengkapi persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Tetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur dengan jelas
susun uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan

yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
perdalam pemahami tugas, tanggung jawab dan peran

dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas
bagi semua karyawan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

menyeluruh
lakukan evaluasi
kajian organisasi lakukan lebih tajam dan libatkan semua

pemegang program
buat juga persyaratan untuk kepalapuskesmas dan

pelaksana. Buat sesuai tatanaskah
pertahankan , untuk ABK betul betul dilakukan sehingga

akan nampak beban kerja riil dan kebutuhan SDM
Lengkapi dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
masing2 karyawan
Lengkapi dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
perbaiki SK orientasi tentu berbeda antara Pimpinan

Puskesmas,Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana.
Lakukan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
dalammenyususn Kebijakan Visi misi,tujuan dan tata niali

yang akan menjadi acuan dalam penyelenggaraan kegiatan
di Puskesmas maka wajib melibatkan
lakukan pembahasan ulang tetntang visi misi dan tatanilai
sebagai proses PDCA, buat bukti rekam kegiatan yang betul
betul menggambarkan proses dan pemahaman staf tentang
visi misi tujuan dan tatanilai lebih jelas
Buat mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
Buat mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Buat mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
Buat Kebijakan dalam bentuk SK kepalaPuskesmas

dan panduan, SOP pencatatan dan pelaporan
diperjelas langkah langkahnya
perjelas tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
samakan persepsi smua karyawan , buat mekanisme

yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
lakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Buat kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Bukan pendelegasian klinis
buat rekam implemetasi kegiatan penyusunan

mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
susun Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
susun peran linsek tentang peran dibidang kesehatan , bila

perlu sk dari camat.
susun SOP dengan berlandaskan Skataukebijakan yang

sesuai
Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Lakukan bedah buku terhadapmanualmutu agar dipahami

seluruh karyawan
pedoman dan panduan untk benar benar dipahami
prosedur pelaksanaan untuk dipelajari, sederhanakan

bahasanya, dan dilaksanakan
Pelajari ulang Kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
Buat ulang SK Komunikasi Internal

Buat SK sesuaidengan tata naskah
Lakukan Komunikasi internal untuk koordinasi dan

membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Lakukan tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal secara terus
menerus
perjelas program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
Buat program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

tatacara penulisan notulen yang benar untuk dipelajari
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
perjelas mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
lengkapi hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Lakukan audit terhadap semua pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
perbaiki SK KepalaPuskesmas sesuai tata naskah yang benar
Buat prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data yang jelas langkah
langkahnya
buat SOP analisis data untuk diproses menjadi

informasi secara jelas
Buat prosedur pelaporan dan distribusi informasi yang
jelas kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
sempurnakan SK sesuai tatanaskah

Buat Kebijakan yang menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan
Buat SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang

peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
selaraskan Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Buat program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
secara menyeluruh
Buat rekam implementasi semua pelaksanaan
kebersihan lingkungan puskesmas
Buat program kerja pemeliharaan kendaraan
lakukan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

BAB.III. Peni
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan 0
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung 0
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja 0

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun 0

bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 0

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan 0
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 0
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas 0

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 0
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 0
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan 0

aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak 0
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan 0
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik 0
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit 0

internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan 0

dan rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan 0
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan 0
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui 0

forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum- 0
forum pemberdayaan masyarakat dianalisis
dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 0
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut 0
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang 0
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 0
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 0
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai 0
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk 0

mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji 0
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji 0
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10 Ada bukti SK Ka Puskesmas yang menetapkan
tentang Penanggung Jawab Mutu
10 Ada bukti SK Ka Puskesmas tentang tugas
Penanggung Jawab manajemen mutu namun tidak
menjelaskan / menetapkan, wewenang dan
tanggung jawab nya untuk semua pokja
10 Belum semua Penanggung jawab menyususn

bersama Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
10 Kebijakan Mutu belum disesuaikan dengan visi,

misi dan tujuan Puskesmas
10 Semua Pelaksana Kegiatan berkomitmen untuk

upaya meningkatkan mutu yang
berkesinambungan
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada sebagian bukti rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas
10 Ada sebagian bukti rencana kegiatan perbaikan
mutu dan tinjauan manajemen, namun belum
memberikan solusi permasalahannya
10 Pertemuan tinjauan manajemen baru pertama kali

dengan jadual 6 bulan sekali, dan belum membahas
semua temuan masalah yang ada
10 Belum semua rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
40 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada bukti bahwa Pimpinan Puskesmas,
Pelaksana Kegiatan belum memahami semua tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
10 Ada bukti pihak-pihak terkait yang terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
10 Sebagian Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-
pihak terkait belum dapat ditindaklanjuti.
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada sebagian bukti data kinerja dikumpulkan dan
dianalisis
10 Ada bukti Audit internal namun belum

direncanakan untuk semua elemen pokja, baru
UKP, dan belum menggunakan indikator mutu
10 Ada bukti laporan hasil audit internal namun

belum bisa digunakan sebagai bahan pengambilan
keputusan dalam strategi perbaikan program
karena tidak berdasarkan indikator mutu yang
ditetapkan
10 Belum semua ada bukti tindak lanjut terhadap

semua temuan
10 Masalah dari hasil rekomendasi yang tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas telah dirujuk
dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK Ka Puskesmas tentang mekanisme untuk
mendapatkan asupan dari pengguna tentang
kinerja Puskesmas namun belum ada SOP nya
10 Ada sebagian bukti yang menunjukkan dilakukan
survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi
10 Tidak ada bukti hasil survei dianalisis dan
ditindaklanjuti
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 Tidak Ada bukti penetapan indikator kinerja yang
dikumpulkan untuk menilai peningkatan kinerja
layanan
10 Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa
peningkatan kinerja pelayanan diakibatkan adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
10 Tidak ada bukti SOP untuk tindakan korektif dan
10 tindakan preventif
10 Belum semua hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 Ada bukti Kepala Puskesmas menyusun rencana
kaji banding
10 Ada bukti Instrumen kaji banding disusun
10 Ada bukti bahwa kaji banding dilakukan sesuai

jadual yang direncanakan, namun dari esensi
belum sesuai
10 Tidak semua hasil kaji banding dianalisis dan
diidentifikasi
10 Ada bukti tindak lanjut hasil kaji banding
10 Tidak semua hasil kaji banding dapat ditindak
lanjuti dalam bentuk perbaikan program
10 Ada bukti dilakukan evaluasi namun bukan

berdasarkan kaji banding
70 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior : Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.,M.Kes.
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 70
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
10
Jumlah 0 60
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
10
Jumlah 0 50
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
10
Jumlah 0 50
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
m Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Proses Pelaksanaan dan SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM --> ADA.
Proses penyusunan Kerangka Acuan, metode,

instrumen analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat. ADA. Instrumen analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM --> ADA.
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM --> ADA
TETAPI MASIH DIANALISIS SENDIRI2
YAITU HASIL SMD, SURVEY KEPUASAN,
UMPAN BAIK PERTEMUAN..... JADI
BELUM SESUAI SK DAN KERANGKA
ACUAN.
Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas --> ADA.
Kegiatan UKM dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
pada kegiatan Pertemuan di tingkat Desa,
tingkat Dusun,
Komunikasi dankelompok masyarakat.
koordinasi ADA.dan
lintas program
lintas sektor. DIBUKTIKAN DENGAN SOP
dan dokumentasi pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi lintas program dan lintas sektor
sesuai pedoman pelaksanaan kegiatan UKM-->
ADA.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh

kepala Puskesmas. ADA RUK 2017, RPK
2017, RUK / RBA 2018 TETAPI KURANG
NYAMBUNG DG ANALISIS KEBUTUHAN
DAN HARAPAN MASYARAKAT.
0.00%
Proses penyusunan Kerangka Acuan agar dapat

memperoleh umpan balik pelaksanaan
program kegiatan UKM. DIBUKTIKAN
DENGAN Kerangka Acuan untuk memperoleh
umpan balik pelaksanaan program kegiatan
UKM. --> ADA.
Proses analisis dan tindak lanjut hasil

identifikasi umpan balik. DIBUKTIKAN
DENGAN Dokumen hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik. --> ADA.
PROSES Pembahasan umpan balik program.
DIBUKTIKAN DENGAN Dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan. --> ADA TETAPI
KURANG NYAMBUNG DAN BELUM
MENGAKOMODIR SEMUA PROGRAM
UKM
PROSES Pemanfaatan hasil pembahasan

umpan balik untuk perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan program kegiatan UKM.
DIBUKTIKAN DENGAN perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan UKM -->,
ADA, TETAPI KURANG NYAMBUNG
DAN BELUM MENGAKOMODIR SEMUA
PROGRAM UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan, --> BELUM ADA
0.00%
PROSES Identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan, perubahan regulasi, dsb.
DIBUKTIKAN DENGAN Hasil identifikasi
masalah, perubahan regulasi, dsb --> ADA
TETAPI BELUMDIIDENTIFIKASI SECARA
MENDALAM DAN BELUM UNTUK
SEMUA PROGRAM UKM
PROSES Identifikasi peluang inovatif untuk
perbaikan kegiatan UKM Puskesmas untuk
mengatasi masalah dan perkembangan.
peluang-peluang perbaikan inovatif untuk
mengatasi masalah atau tidak tercapainya
kinerja. ADA, TETAPI BELUM
MENGAKOMODIR SEMUA PROGRAM
UKM ESSENSIEL DAN
PENGEMBANGAN.
PROSES Pelaksanaan pembahasan peluang

inovasi melalui forum-forum komunikasi.
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pembahasan
melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor. ADA TETAPI
DOKUMENTASINYA KURANG LENGKAP.
PROSES Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak

lanjut inovasi. DIBUKTIKAN DENGAN
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi --> ADA.
DOKUMENTASINYA KURANG LENGKAP.
PROSES Sosialisasi hasil kegiatan inovatif.
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti sosialisasi
pelaksanaan hasil kegiatan inovasi dan evaluasi
terhadap inovasi kegiatan. ADA TETAPI
DOKUMENTASINYA KURANG JELAS
TERUTAMA UNTUK LINTAS SEKTOR
DAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN.
0.00%
Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

ADA. Jadwal Posyandu dan jadwal kegiatan
lainnya. ADA
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung jawab. ADA.
PROSES Informasi tentang jadwal kegiatan
UKM Puskesmas. DIBUKTIKAN DENGAN
Bukti pelaksanaan sosialisasi. --> ADA
TETAPI BUKTI NYA KURANG JELAS
DAN BELUM MENGAOKOMODIR
UNTUK PROGRAM UKM ESENSIEL DAN
PENGEMBANGAN,
PROSES Pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. --> ADA, TETAPI BELUM
SEMUA KEGIATAN UKM.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. ADA TETAPI BELUM
SEMUA KEGIATAN UKM.
0.00%
PROSES Penyampaian informasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM. --> ADA TETAPI
BELUM SEMUA KEGIATAN UKM.

UKM kepada Lintas Program terkait pada
pertemuan Loka karya mini. --> ADA TETAPI

UKM kepada Lintas Sektor terkait pada
pertemuan Loka karya mini. --> ADA TETAPI
PROSES Evaluasi dan dokumentasi tentang
pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait. BELUM
ADA.
Dokumentasi tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. BELUM ADA.
0.00%
PROSES Cara memastikan ketepatan waktu
dan tempat pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas. DIBUKTIKAN DENGAN hasil
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas. ADA, TETAPI
DOKUMENTASINYA KURANG JELAS
PROSES Metode dan teknologi dalam
pelaksanaan kegiatan, cara untuk mengetahui
bahwa metode dan teknologi yang digunakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat atau
sasaran. DIBUKTIKAN DENGAN hasil
evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
ADA. TETAPI DOKUMENTASINYA
KURANG JELAS.
PROSES Sosialisasi alur dan tahapan

pelaksanaan kegiatan UKM. DIBUKTIKAN
DENGAN adanya alur dan tahapan kegiatan
dan bukti penyampaian informasi kepada
Lintas Sektor terkait dan masyarakat. Ada
jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan kegiatan
program kegiatan UKM dengan masyarakat.
ADA. TETAPI DOKUMENTASINYA
KURANG JELAS.
PROSES Evaluasi terhadap akses masyarakat
dan atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM. DIBUKTIKAN DENGAN
Hasil Evaluasi akses, ADA TETAPI
DOKUMENTASINYA KURANG JELAS.
PROSES Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

akses. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti tindak
lanjut. ADA TETAPI DOKUMENTASINYA
KURANG JELAS
PROSES informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mudah diakses masyarakat dan sasaran
kegiatan. DIBUKTIKAN DENGAN BUKTI
penyampaian informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal. ADA TETAPI
DOKUMENTASI KURANG JELAS. BUKTI
EVALUASI tentang kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses informasi dari
puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM. ADA
TETAPI DOKUMENTASINYA KURANG
JELAS.
0.00%
PROSES Kesepakatan cara menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat. ADA.
PROSES Kesepakatan cara menyepakati waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan.
DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang
penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas
sektor. ADA.
PROSES monitoring pelaksanaan kegiatan.

DIBUKTIKAN DENGAN hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran, sesuai dengan tempat yang
direncanakan. ADA TETAPI BELUM SEMUA
PROGRAM UKM.
PROSES Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas. DIBUKTIKAN DENGAN hasil
pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran
dan tempat pelaksanaan. BELUM ADA.
PROSES Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
akses. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti tindak
lanjut hasil evaluasi. BELUM ADA
0.00%
PROSES Identifikasi pemasalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM. ADA.
PROSES analisis permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan. DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pelaksanaan analisis masalah
dan hambatan, serta rencana tindak lanjut
(BUKTI PDCA) ADA.
PROSES Tindak lanjut terhadap hasil analisis
masalah dan hambatan. DIBUKTIKAN
DENGAN Rencana tindak lanjut perbaikan
terhadap masalah yang dianalisis (BUKTI
PDCA). ADA.
PROSES Pelaksanaan tindak lanjut.

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan
tindak lanjut perbaikan (BUKTI PDCA). -->
ADA.
PROSES Tindak lanjut terhadap evaluasi

keberhasilan tindak lanjut. DIBUKTIKAN
DENGAN bukti Evaluasi terhadap tindak
lanjut perbaikan (BUKTI PDCA). BELUM
ADA.
0.00%
PROSES Media komunikasi untuk

menangkap keluhan. DIBUKTIKAN
DENGAN SK/Ketetapan tentang media
komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas. ADA.
PROSES Media komunikasi untuk

memberikan umpan balik keluhan.
DIBUKTIKAN DENGAN SK/ Ketetapan
tentang media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. ADA.
PROSES Penerimaan keluhan dan analisis
keluhan. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
analisis keluhan (BUKTI PDCA). ADA.
KURANG NYAMBUNG
PROSES Tindak lanjut terhadap keluhan.

tindak lanjut (BUKTI PDCA). --> ADA
KURANG NYAMBUNG.
PROSES Umpan balik dan tindak lanjut
keluhan. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan. --> ADA.
BELUM JELAS PENYAMPAIANYA
0.00%
PROSES Penetapan indikator dan target

pencapaian kinerja UKM. DIBUKTIKAN
DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
--> ADA
PROSES Pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan. DIBUKTIKAN
DENGAN Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan. -->
ADA.
PROSES Analisis capaian untuk tiap indikator

yang ditetapkan. DIBUKTIKAN DENGAN
Hasil analisis pencapaian indikator kegiatan
UKM. --> ADA TETAPI BELUM SEMUA
PROGRAM UKM.
PROSES Tindak lanjut terhadap hasil analisis

pencapaian indikator. DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pelaksanaan tindak lanjut. -->
ADA TETAPI BELUM SEMUA PROGRAM
UKM.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
--> ADA TETAPI BELUM SEMUA
PROGRAM UKM.
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70 0.00%

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10
pelaksana melakukan analisis risiko.
10
pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
pelaksana melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
10
Jumlah 0 50 0.00%

melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
dengan prosedur yang jelas.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung
jawab, dan kewenangan.
10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
10
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas
sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
10
Jumlah 0 50 0.00%

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
10
Jumlah 0 50 0.00%

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
10
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi
terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian
kinerja paling sedikit dua kali setahun.
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
pinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

PROSES Penetapan Penanggung jawab UKM
Puskesmas. DIBUKTIKAN dengan SK persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
--> ADA.
SK penetapan Penanggung jawab UKM. --> ADA.
Hasil analisis kompetensi, penanggung

jawab/koordinator program UKM--> ADA TETAPI
KURANG NYAMBUNG DENGAN PERSYARATAN
KOMPETENSI.
Rencana peningkatan kompetensi Penanggung

Jawab UKM --> ADA. Tindak lanjut rencana
peningkatan kompetensi dari Kepala Puskesmas.
ADA TETAPI KURANG JELAS.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi, bagi petugas dan
pelaksana UKM Puskesmas yang baru ditugaskan
untuk mengikuti orientasi --> ADA.
Kerangka Acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. --> ADA.
PROSES Pelaksanaan orientasi. DIBUKTIKAN

DENGAN Kerangka acuan kegiatan orientasi dan
bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi. --> ADA TETAPI MATERI ORIENTASI
KURANG MENGGAMBARKAN TUGAS YANG AKAN
DILAKSANAKAN.
PROSES Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi. DIBUKTIKAN DENGAN
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi. --> BELUM ADA.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas

yang dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM. DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang
tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM--> ADA
PROSES Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata

nilai. DIBUKTIKAN dengan Bukti pelaksanaan
pertemuan dan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor. ADA.
PROSES Pelaksanaan evaluasi penyampaian
informasi. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi
dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai. --> BELUM ADA.
PROSES Pembinaan oleh Penanggung jawab.

DIBUKTIKAN DENGAN bukti pelaksanaan
pembinaan. --> ADA.
PROSES Perencanaan, pelaksanaan pembinaan
kepada pelaksana kegiatan UKM. DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pembinaan yang berisi penjelasan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan
tehnik pelaksanaan kegiatan dari Penanggung
Jawab UKM kepada pelaksana UKM --> ADA,
TETAPI MATERI PEMBINAAN BELUM MENCAKUP
TENTANG TUJUAN, TAHAPAN PELAKSANAAN
KEGIATAN DAN TEHNIK PELAKSANAAN
KEGIATAN BERDASARKAN PEDOMAN YANG
BERLAKU SERTA BELUM UNTUK SEMUA
PROGRAM UKM.
PROSES Kesesuaian jadwal pelaksanaan
pembinaan. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
pelaksanaan pembinaan sesuai dengan jadwal
yang disepakati. ADA, TETAPI pelaksanaan
pembinaan pada waktu2 tertentu sesuai
kebutuhan --> BELUM ADA DOKUMENTASINYA.
PROSES Komunikasi tentang tujuan, tahapan,

jadwal kegiatan UKM. DIBUKTIKAN DENGAN
Kerangka Acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM,
dan bukti sosialisasi kepada lintas program dan
lintas sektor --> ADA.
PROSES Pelaksanaan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan. DIBUKTIKAN DENGAN
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor ADA.
PROSES Kejelasan peran masing-masing
program atau sektor terkait. DIBUKTIKAN
DENGAN Kesepakatan peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas
Program dan lintas Sektor. PERTEMUAN LOKMIN
MENYAMPAIKAN PERAN ADA TETAPI BELUM ADA
BUKTI KESEPAKATAN PERAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR
PROSES Evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
BELUM ADA.
PROSES Identifikasi risiko. DIBUKTIKAN DENGAN

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM. --> ADA. TETAPI BELUM UNTUK SEMUA
KEGIATAN UKM.
PROSES Analisis risiko. DIBUKTIKAN DENGAN

Hasil analisis risiko. --> ADA. TETAPI BELUM
UNTUK SEMUA KEGIATAN UKM.
PROSES Proses penyusunan rencana pencegahan
risiko. DIBUKTIKAN DENGAN Rencana
pencegahan dan minimalisasi risiko. --> ADA.
TETAPI BELUM UNTUK SEMUA KEGIATAN UKM.
PROSES Upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko. DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan upaya
pencegahan risiko dan minimalisasi risiko --> ADA.
TETAPI BELUM UNTUK SEMUA KEGIATAN UKM.
PROSES evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. --> ADA. TETAPI BELUM
UNTUK SEMUA KEGIATAN UKM.
PROSES Kejadian tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan, minimalisasi risiko
dan pelaporan oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas kesehatan Kota . ADA TETAPI BUKTI
TINDAK LANJUT KURANG JELAS.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
--> ADA.
Rencana, Kerangka Acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat.--> ADA .
PROSES Keterlibatan masyarakat dalam SMD

DIBUKTIKAN DENGAN dokumentasi pelaksanaan
SMD, MMD serta hasil SMD --> ADA. TETAPI Bukti
keterlibatan/keikutsertaan tokoh
masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM--> BELUM
ADA.
PROSES Pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
DIBUKTIKAN DENGAN SK Komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas --> ADA.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat. ADA
Bukti Identifikasi kegiatan UKM yang bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta. --> ADA. TETAPI
BELUM SEMUA DIIDENTIFIKASI.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM. --> ADA.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM. --> ADA.
Kejelasan sumber pembiayaan dari RUK dan RPK
yg bersumber APBN, APBD. --> ADA.
Kerangka Acuan kegiatan tiap UKM. ADA.
Jadwal kegiatan tiap UKM. --> ADA.
PROSES Pelaksanaan kajian kebutuhan

masyarakat. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil kajian
kebutuhan masyarakat. --> ADA TETAPI MASIH
BELUM DIKAJI SECARA MENDALAM DAN DARI
BERGBAGAI SUMBER YANG BELUM DIRANGKUM.
PROSES Pelaksanaan kajian kebutuhan dan

harapan sasaran. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran. --> ADA
PROSES AnalisisBELUM
TETAPI MASIH pembahasan
DIKAJI hasil
SECARAkajian.
DIBUKTIKAN
MENDALAM DAN DENGAN
DARI Hasil analisisSUMBER
BERGBAGAI kajian
kebutuhan
YANG BELUM danDIRANGKUM.
harapan masayarakat
. dan sasaran.
--> ADA TETAPI HASIL KAJIAN KURANG
MENDALAM DAN KURANG NYAMBUNG.
PROSES Proses penyusunan RPK dengan

mempertimbangkan hasil kajian. PERTEMUAN
PENYUSUNAN RPK ADA TETAPI HASIL KAJIAN
DILAKSANAKAN APRIL 2017 --> BELUM BISA
SEBAGAI DASAR MASUKAN DALAM PENYUSUNAN
RPK PUSKESMAS TAHUN 2017.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
dengan usulan masyarakat/sasaran. JADWAL
KEGIATAN SUDAH DISESUAIKAN USULAN
MASYARAKAT/SASARAN
PROSES Pelaksanaan monitoring kegiatan

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil monitoring kegiatan.
--> ADA.
PROSES Pelaksanaan monitoring kegiatan.

DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan, Panduan, SOP
monitoring kegiatan , ADA TETAPI Jadwal rencana
monitoring dan pelaksanaan monitoring -->
BELUM JELAS BUKTI.
PROSES Pembahasan hasil monitoring

pelaksanaan. DIBUKTIKAN DENGAN bukti
pembahasan hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan, rekomendasi hasil pembahasan --> ADA
BELUM MENCAKUP UNTUK SEMUA PROGRAM
UKM.
PROSES Tindak lanjut hasil monitoring

disesuaikan dalam perencanaan kegiatan, jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaiakan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran . DIBUKTIKAN DENGAN
Hasil penyesuaian rencana. ADA BELUM
MENCAKUP UNTUK SEMUA PROGRAM UKM
PROSES Proses perubahan rencana kegiatan.

DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan, SOP perubahan
rencana kegiatan. ADA. BUKTI perubahan rencana
kegiatan. ADA TETAPI BELUM JELAS
DOKUMENTASINYA.
Dokumentasi hasil monitoring --> ADA TETAPI

BELUM LENGKAP.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan --> ADA TETAPI
BELUM UNTUK SEMUA PROGRAM UKM.
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. ADA.
Dokumen uraian tugas pelaksana. ADA.
Isi dokumen uraian tugas memuat tugas, tanggung

jawab. ADA TETAPI UNTUK kewenangan. BELUM
ADA.
Isi dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok
dan integrasi. ADA TETAPI BELUM ADA
KEJELASAN TUGAS POKOK DAN INTEGRASI.
PROSES Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
sosialisasi uraian tugas. ADA. TETAPI
PEMAHAMAN URAIAN TUGAS KURANG
DIPAHAMI OLEH PENGEMBAN TUGAS.
Bukti pendistribusian uraian tugas. ADA.
PROSES Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
Dilaksanakan pada petemuan Loka karya mini
PROSES Monitoring pelaksanaan uraian tugas.

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil monitoring terhadap
penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas. --> ADA TETAPI KURANG SESUAI
YANG ADA DI URAIAN TUGAS.
PROSES Monitoring pelaksanaan uraian tugas.

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil monitoring terhadap
pelaksana program UKM dalam pelaksanaan
uraian tugas.--> ADA. TETAPI KURANG SESUAI
YANG ADA DI URAIAN TUGAS.
PROSES Tindak lanjut hasil monitoring uraian

tugas. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti tindak lanjut
jika terjadi penyimpangan penanggung jawab
program UKM dalam pelaksanaan uraian tugas.-->
ADA. TETAPI KURANG JELAS BUKTINYA.
PROSES Tindak lanjut hasil monitoring uraian

tugas. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti tindak lanjut
jika terjadi penyimpangan terhadap para
pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas. ADA
TETAPI DOKUMENTASINYA TIDAK ADA.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
dilaksanakan 1 tahun sekali. ADA.
PROSES Pelaksanaan kajian ulang. DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil
kajian ulang. BELUM ADA.
PROSES Pelaksanaan revisi uraian tugas.

DIBUKTIKAN DENGAN Uraian tugas yang direvisi.
BELUM ADA.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. BELUM ADA.
PROSES Identifikasi pihak terkait dalam UKM

Puskesmas. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil
identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing. ADA TETAPI BELUM UNTUK SEMUA
PROGRAM UKM ESENSIEL DAN UKM
PENGEMBANGAN.
PROSES Identifkasi peran lintas program.

DIBUKTIKAN DENGAN Uraian peran lintas
program untuk tiap program Puskesmas. --> ADA
TETAPI BELUM DIIDENTIFIKASI PERAN MASNG2
UNTUK KEGIATAN UKM ESESSIEL DAN UKM
PENGEMBANGAN
PROSES Identifkasi peran lintas sektor.

DIBUKTIKAN DENGAN Uraian peran lintas sektor
untuk tiap program UKM Puskesmas. ADA,
TETAPI BELUM DIIDENTIFIKASI PERAN MASNG2
KEGIATAN UKM ESESSIEL DAN UKM
PENGEMBANGAN .
Kerangka Acuan program memuat peran lintas
program dan lintas sektor. ADA TETAPI BELUM
SEMUA KERANGKA ACUAN MEMUAT PERAN
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR.
PROSES Pertemuan lintas program dan lintas
sektor. DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program dan lintas sektor, yang
membahas peran lintas program dan lintas sektor.
ADA.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi
program. ADA.
PROSES Pelaksanaan komunikasi Penanggung
Jawab UKM Puskesmas kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait. DIBUKTIKAN
DENGAN Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektor. ADA
PROSES Pelaksanaan koordinasi. DIBUKTIKAN

DENGAN Bukti pelaksanaan koordinasi
Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
dalam melakukan kegiatan dalam pelaksanaan
program UKM Puskesmas kepada Lintas Program,
Lintas Sektor terkait dan sasaran. ADA.
PROSES Pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi,
rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor. BELUM ADA.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. ADA.
Kebijakan Panduan Pengendalian dokumen dan

SOP--> ADA.
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.
SOP --> ADA.
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas. SOP ADA. TETAPI BUKTI
PENYIMPANAN KURANG JELAS.
PROSES Monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai Kerangka
Acuan, rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan kegiatan. DIBUKTIKAN DENGAN SK
Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
ADA.
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring. ADA.
PROSES Pemahaman terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring. DIBUKTIKAN DENGAN
pemahaman penanggung jawab UKM --> KURANG
PAHAM
PROSES Pelaksanaan monitoring. DIBUKTIKAN

DENGAN Hasil monitoring. ADA TETAPI KURANG
JELAS DOKUMENTASINYA.
PROSES Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring. DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. ADA
TETAPI DOKUMENTASINYA KURANG JELAS.
SK evaluasi kinerja UKM. ADA
SOP evaluasi kinerja. ADA.
PROSES Pemahaman terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja. DIBUKTIKAN DENGAN
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. -->
PAHAM.
PROSES Pelaksanaan evaluasi kinerja.

DIBUKTIKAN hasil evaluasi kinerja. ADA .
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap UKM Puskesmas dievaluasi
setiap tahun. BELUM ADA
PROSES Pelaksanaan monitoring. DIBUKTIKAN

DENGAN Panduan & SOP monitoring
pelaksanaan program UKM, pelaksanaan
monitoring sesuai dengan panduan/SOP
monitoring yg disusun oleh Puskesmas. ADA.
PROSES Hasil dan tindak lanjut hasil monitoring.

DIBUKTIKAN DENGAN Hasil monitoring, rencana
tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring. BELUM ADA.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

BELUM ADA.
PROSES Arahan tentang pelaksanaan kegiatan

UKM . DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan
pengarahan Penanggung jawab UKM kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. ADA
PROSES Kajian pencapaian kinerja. DIBUKTIKAN

DENGAN Bukti pelaksanaan kajian kinerja
program UKM secara periodik terhadap
pencapaian kinerja . ADA.
PROSES Tindak lanjut hasil penilaian kinerja.

DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan tindak
lanjut. ADA.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut. ADA.
PROSES Pembahasan hasil penilaian kinerja.

pertemuan penilaian kinerja. ADA.
PROSES Penilaian kinerja. DIBUKTIKAN DENGAN

Hasil penilaian kinerja --> ADA .
PROSES Pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
DIBUKTIKAN DENGAN bukti pelaksanaan
pertemuan --> ADA TETAPI SUBSTANSINYA
BELUM JELAS.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota. BELUM ADA.
SK hak dan kewajiban sasaran. ADA.
PROSES Komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

DIBUKTIKAN DENGAN Komunikasi hak dan
kewajiban sasaran kepada sasaran, lintas
program dan lintas sektor. ADA UNTUK LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR TETAPI UNTUK
SASARAN BELUM ADA.
PROSES Aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas. DIBUKTIKAN
DENGAN SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. ADA.
PROSES Pemahaman terhadap aturan, tata nilai,

dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas. DIBUKTIKAN DENGAN Sosialisasi
aturan internal dan tatanilai --> ADA. TETAPI
PEMAHAMAN MASIH KURANG.
PROSES Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya

dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
DIBUKTIKAN DENGAN penilaian perilaku
karyawan dalam melaksanakan aturan/tatanilai
--> ADA. TETAPI DOKUMENTASINYA BELUM
JELAS.
PROSES Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak

sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya.
DIBUKTIKAN DENGAN Bukti tindak lanjut. ADA.
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja . (
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
AB. VI. Sasaran Kinerja . (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen
lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen), ada dokumen lengkap
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja,

ada dokumen lengkap
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan program, ada
dokumen lengkap
PJ dan pelaksana UKM memeahmi upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai
Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak

lanjut, ada dokumen tetapi hanya memuat UKM
esensial.
Bukti-bukti inovasi program atas masukan

pelaksana, lintas program, lintas sektor, blm ada
data.
0.00%
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan, dokumen tidak lengkap
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya, ada
dokumen tetapi blm sesuai
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja

program secara berkesinambungan, ada dokumen
lengkap
Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil
monitoring, dokumen kurang lengkap, hanya UKM
esensial
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja, blm ada
0.00%
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait, ada dokumen tetapi perlu
perbaikan
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, ada dokumen tetapi perlu
dilengkapi
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja, ada dokumen tetapi kurang
lengkap
0.00%
Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan

survey untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program, ada
dokumen kegiatan survei IKM dan surveii
kepuasan masyarakat.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan,ada dokumen tetapi kutang
lengkap
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program, ada dokumen tetapi kurang
lengkap
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja, ada dokumen tetapi perlu perbaikan.
0.00%
SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja, ada dokumen lengkap
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program,

ada kurang lengkap.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
program ke lintas program dan lintas sektor, ada
dokumen tetapi kurang lengkap
0.00%
Rencana kajibanding pelaksanaan program, ada

dokumen lengkap ttg kaji banding, surat menyurat,
kerangka acuan.
Instrumen kajibanding, ada dokumen tetapi isinya
tentang dokumen akreditasi yang harus ada.
Laporan pelaksanaan kajibanding, ada dokumen

tetapi perlu perbaikan.
Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar

hasil kajibanding, ada dokumen tetapi tidak sesuai.
Laporan pelaksanaan perbaikan, blm ada dat
Hasil evaluasi kegiatan kajibanding, blm ada data

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kajibanding, blm ada data.
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis ya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga
dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas
di ruang pendaftaran 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang
diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan
di tempat pelayanan 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
terhadap pelaksanaan informed consent.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
Jumlah 0 30
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan 0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten. 0 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
10
Jumlah 0 80
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi) 10
penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan 10
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
10
menjamin kesinambungan pelayanan 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
10
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
10
tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
10
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
B.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran
Pemahaman alur pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, belum ada form survei

pasien untuk mengetahui kepuasan pelanggan terhadap proses
pendaftaran.
Ada hasil survei, belum semua hasil survei ditindaklanjuti
SOP identifikasi pasien
0.00%
Maksimal
Ada media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
0.00%
Maksimal
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-hak

pasien
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien

kepada pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien

(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
0.00%
Maksimal
SOP alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.
0.00%
Maksimal
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan.
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan
0.00%
Maksimal
SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis
0.00%
Maksimal
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi

kajian kepada petugas/unit terkait
0.00%
Maksimal
SOP Triase
Ada kerangka acuan pelatihan dan usulan pelatihan petugas,

belum ada pelatihan.
Proses triase belum dilaksanakan di unit gawat darurat,
tempat tidur hanya 1, pasien belum dipilah berdasarkan triase
Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi), namun belum dilakukan komunikasi kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan.
0.00%
Maksimal
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya

untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
0.00%
Maksimal
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
0.00%
Maksimal
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Belum semua petugas memahami kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
Belum dilakukan evaluasi terhadap kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan
Belum ada hasil evaluasi. Belum ada tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil tindak

lanjut.
0.00%
Maksimal
Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien.
Rencana layanan
Sudah ada rencana layanan, namun belum mempertimbangkan

kebutuhan psikologis dan tata nilai budaya pada pasien rawat
jalan.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)
0.00%
Maksimal
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan)
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan

dalam rekam medis
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan
Belum ada catatan pemberian informasi tentang efek samping

dan risiko pengobatan
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medis
0.00%
Maksimal
Bukti pelaksanaan informed consent
Form informed consent
SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medis
Ada SOP evaluasi informed consent, belum dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
0.00%
Maksimal
SOP rujukan
Tidak ada dokumen pelaksanaan rujukan sesuai dengan

kebutuhan pasien, tidak ada resume klinis pasien pada saat
rujukan (ditelusur saat telusur rekam medis tertutup maupun
terbuka)
SOP persiapan pasien rujukan
Tidak ada bukti sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
0.00%
Maksimal
Tidak ada catatan tentang penyampaian informasi tentang
rujukan pada pasien/keluarga
Tidak ada catatan pada rekam medis mencakup informasi

tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
0.00%
Maksimal
Tidak ada dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk
Tidak ada dokumentasi tentang isi Resume klinis pasien yang

dirujuk memuat kondisi pasien
Tidak ada dokumentasi resume klinis pasien yang dirujuk
memuat prosedur/tindakan klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan
Tidak ada dokumentasi resume klinis pasien yang dirujuk
memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
0.00%
Maksimal
Tidak ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan namun tidak ada bukti pelaksanaan
monitoring
0.00%
Maksimal
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
Belum ada instrumen pemantauan kesesuaian pelaksanaan

layanan dengan SOP
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
Belum ada catatan perubahan rencana layanan berdasarkan

perkembangan pasien pada saat telusur rekam medis
Tidak ada bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent
0.00%
Maksimal
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
0.00%
Maksimal
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan

intravena
0.00%
Maksimal
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan, namun belum
dilakukan penilaian secara kualitatif.
Ada data hasil monitoring namun belum dilakukan evaluasi
terhadap hasil pelaksanaan layanan klinis
Belum dilakukan data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Belum ada data tindak lanjut hasil analisis indikator klinis

untuk perbaikan layanan klinis
0.00%
Maksimal
SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Ada dokumentasi hasil identifikasi, sudah dilakukan analisis,

namun belum semuanya ditindaklanjuti
0.00%
Maksimal
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
0.00%
Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi

keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab

berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan
0.00%
Maksimal
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas,

belum dilakukan pemantauan apakah pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sudah sesuai kebijakan dan prosedur
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
Sudah ada catatan pemberian anestesi lokal dan sedasi, namun

teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi belum dicatat
dalam rekam medis
0.00%
Maksimal
belum ada catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
pra bedah)
Belum ditulis SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan
SOP informed consent
Ada SOP tindakan pembedahan, dan tetapi prosesnya belum

dicatat dalam rekam medis
Tidak ada catatan/laporan operasi dalam rekam medis
Tidak ada catatan pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan
0.00%
Maksimal
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Sudah ada materi penyuluhan, namun masih terbatas, belum

ada materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mengenai penggunaan obat, peralatan medik dan aspek etika
di Puskesmas.
Ada panduan penyuluhan pada pasien, namun media

penyuluhan belum memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi, belum ada materi penyuluhan audio visual
Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien;
0.00%
Maksimal
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
Bukti pelaksanaan SOAP gizi
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika
ada variasi, maka harus ada dokumen tentang informasi
adanya variasi menu pilihan (informed choice), dan bukti
pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien

untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan
0.00%
Maksimal
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan

kegiatan distribusi makanan
0.00%
Maksimal
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan

dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
medis
0.00%
Maksimal
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan

pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak

lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan

tetapi tidak mungkin dilakukan
0.00%
Maksimal
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian

informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam medis)
0.00%
Maksimal
SOP tranportasi rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan

(informed choice)
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10
Jumlah 0 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 0 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 0 40

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
kesesuaian peresepan dengan
formularium. 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
10
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
10
Jumlah 0 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan. 10
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran 10
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
10
Jumlah 0 60

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
0 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
10
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
program tersebut. 10
Jumlah 0 40
untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
0.00%
Maksimal
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium, belum ada daftar tilik, belum
ada hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,

belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri, sudah
dilakukan pemantauan.
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen, namun prosedur belum

dilaksanakan, ada reagen yang expired bulan 11/2017.
Ada SOP pengelolaan limbah, namun belum dilakukan
pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis.
0.00%
Maksimal
Belum dibuat kebijakan tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium, belum
ditetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. Belum ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
Belum ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat dan hasil pemantauannya
Belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
0.00%
Maksimal
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
harus dilaporkan
dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam

rekam medis pasien
Belum ada bukti hasil monitoring, tindak lanjut

monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya
melalui rapat
0.00%
Maksimal
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, namun

prosedur belum diterapkan dalam penyimpanan
reagensia.
Sudah ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

namun belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Belum dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
0.00%
Maksimal
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai normal
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

memuat rentang nilai normal
Belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

evaluasi dan tindak lanjut
0.00%
Maksimal
Belum ada kebijakan pengendalian mutu laboratorium,
belum ada SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP Kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi dan

validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Tidak ada penyimpangan.
Belum dilaksanakan PME, belum ada hasil PME.
belum dibuat SOP rujukan laboratorium
Belum dilaksanakan PMI dan PME
0.00%
Maksimal
Belum ada Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium.
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan belum ada Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, namun belum ada pelaporannya.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Belum dilakukan manajemen risiko: belum ada

identifikasi risiko, belum dianalisis dan tindak lanjut
risiko
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, namun belum ada bukti
pelaksanaan program orientasi
Ada kegiatan pelaksanaan pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
(jika ada)
0.00%
Maksimal
Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
Formularium obat
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
0.00%
Maksimal
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Belum dilaksanakan pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan
siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan)
0.00%
Maksimal
SOP penyimpanan obat
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
0.00%
Maksimal
SOP pelaporan efek samping obat
Pendokumentasian efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat, KTD,
Belum dilakukan tindak lanjut efek samping obat dan

KTD
0.00%
Maksimal
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada laporan dan bukti perbaikan
0.00%
Maksimal
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. Belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut.
0.00%
Maksimal
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik
0.00%
Maksimal
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen program

keselamatan di Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan

peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius

dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi,

evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
0.00%
Maksimal
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi

hasil pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan

membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan,

tindak lanjut jika tidak sesuai
0.00%
Maksimal
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan

tindak lanjut monitoring
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium
0.00%
Maksimal
Program/Kerangka acuan atau panduan program
pemeliharan peralatan radiologi
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi
peralatan
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan
inspeksi dan testing
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan
perawatan peralatan
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring
dan tindak lanjut,
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan
0.00%
Maksimal
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
disediakan
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil

monitoring, dan tindak lanjut
Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
0.00%
Maksimal
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,

pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak
lanjut
Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,

bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak
lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak
lanjut hasil pemantauan dan review
0.00%
Maksimal
Dokumen Program pengendalian mutu
Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
Program pengendalian mutu memuat pengawasan

harian hasil pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat
bila ditemukan masalah
Program pengendalian mutu memuat

pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah
perbaikan dan hasil-hasilnya
0.00%
Maksimal
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan
0.00%
Maksimal
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

Belum dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur
akses terhadap rekam medis
Pertimbangan pemberian hak akses
0.00%
Maksimal
Ada SK pelayanan rekam medis dan namun belum ada
metode identifikasi
Ada SK pelayanan rekam medis namun belum

disebutkan tentang kebijakan sistem pengkodean, sudah
ada kebijkaan penyimpanan dan dokumentasi rekam
medis
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
penyimpanan rekam medis
0.00%
Maksimal
Belum ada kebijakan tentang isi rekam medis yang
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan,
dan kontinuitas asuhan yang diberikan
Belum dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, belum ada hasil dan tindak lanjutnya
SOP kerahasiaan rekam medis
0.00%
Maksimal
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan
tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan

penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Sudah dilaksanakan pemantauan dan pemeliharaan,

namun masih ada alat yang belum dilakukan perbaikan
sesuai prosedur dan jadwal
Sudah ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan yang telah dilakukan,
namun masih belum semua kegiatan didokumentasikan.
0.00%
Maksimal
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya, namun
belum ada hasil inventarisasi pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya.
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
Belum dilaksanakan pemantauan pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak
lanjut
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
0.00%
Maksimal
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Sudah dilaksanaan program, namun belum dilakukan

evaluasi, dan tindak lanjut
0.00%
Maksimal
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
SOP sterilisasi
Belum dilaksanakan pemantauan berkala terhadap

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen. Sudah ada SK petugas pemantau.
Belum ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
0.00%
Maksimal
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, namun

belum semua alat diperbaiki/diganti.
0.00%
Maksimal
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
Belum ditetapkan cara menilai kualifikasi tenaga yang

memberikan pelayanan klinis sesuai dengan
kewenangannya.
SOP kredensial, tim kredensial, belum ada dokumentasi
pelaksanaan kredensial.
ada pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, namun belum ada kegiatan peningkatan
kompetensi
0.00%
Maksimal
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, proses evaluasi, namun hasil evaluasi belum
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Belum dilakukan analisis, dan belum ada bukti tindak
lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
0.00%
Maksimal
ada informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
dari Dinas Kesehatan
Ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan
belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
0.00%
Maksimal
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
Belum ada kebijakan/SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, belum ada pemberian
kewenangan khusus pada petugas
Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
Belum dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, dan tindak lanjut
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti. 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi
10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis 10
tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki 10
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
10
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati
bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik
10
keselamatan pasien didokumentasikan
10
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian
Ada hasil pengumpulan data dan pelaporan, namun

belum dilakukan analisis indikator mutu klinis secara
berkala.
Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil monitoring
dan tindak lanjut
Sudah dilakukan identifikasi dan dokumentasi kasus

KTD, KTC, KPC, KNC
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC
Ada panduan Manajemen risiko klinis, ada identifikasi
risiko, analisis, namun belum ada tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (belum di FMEA)
Ada analisis dan namun belum dilakukan upaya untuk
meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan

pasien, sudah dilaksanakan, namun belum dievaluasi,
dan tindak lanjut
0.00%
Maksimal
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, dan tindak lanjut
Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan
Belum semua tenaga klinis berperan aktif dalam
kegiatan peningkatan mutu, terutama dalam kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan
0.00%
Maksimal
Belum ada kejelasan alokaksi dan kepastian sumber
daya untuk rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Ada kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan.
Belum dilakukan pemantauan kesesuain pelaksanaan

program dengan perencanaan dan belum
ditindaklanjuti
0.00%
Maksimal
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
sudah dilaksanakan, namun belum dilakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
0.00%
Maksimal
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Belum ada dokumentasi proses penyusunan Pedoman

Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
0.00%
Maksimal
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis namun

belum ada data untuk pelayanan penunjang,
penggunaan obat antibiotika dan pengukuran aspek
penilaian pasien.
Dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien,

namun belum dilakukan monitoring dan tindak lanjut
pengukuran keselamatan pasien.
0.00%
Maksimal
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Proses sudah melibatkan tenaga pemberi layanan klinis

namun belum semua tenaga klinis yang terkait.
0.00%
Maksimal
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dilakukan secara periodik
Ada dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Belum dianalisis, hasilnya belum digunakan untuk

menyusun rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
0.00%
Maksimal
SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
SK pembentukan tim peningkatandalam
mututim
layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, ada program
kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim
Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien sudah dilaksanakan namun
belum dimonitoring dan dievaluasi
0.00%
Maksimal
Ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dikumpulkan namun belum dilaksanakan secara
periodik
Dilakukan analisis, belum ada kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum dilakukan analisis penyebab masalah

Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap

kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan
mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum dilaksanakan monitoring, analisis dan tindak

lanjut hasil pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0.00%
Maksimal
Belum ada pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum dilakukan evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada tindak lanjut, belum ada perubahan

prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
0.00%
Maksimal
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, belum ada laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan
hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 500 740
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 500 7910
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
84.75%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
6.32%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10
yang disediakan berdasarkan prioritas
5
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis 10
pelayanan dan jadwal pelayanan. 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin 10
komunikasi dengan masyarakat.
5
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan 10
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
5
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang 10
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
5
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 10
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
5
Jumlah 35 60 58.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan 10
secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap 10

tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan 10
masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan
bagi pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 10
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam 10

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi 10

diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 10
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10
(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan 10

secara lintas program dan lintas
sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 10
terintegrasi dari berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana 10
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang 10
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk 10

monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 10

monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan 10

revisi terhadap perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila
ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 10
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui 10

jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik 10
lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan 10

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh 10
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan 10

memberi kemudahan bagi pelanggan
untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 10
penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk 10
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan 10

pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan 10
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan 10
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan 10

jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 10
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan 10

pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- 10
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- 10

masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara 10

konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten 10

diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja 10

untuk meningkatkan efesiensi agar
dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana 10

pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung 10

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan 10
tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat 10

dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah
0 110 0.00%
Kriteria 1.2.6.
SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk 10
menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10

diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan 10
terhadap keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 10
keluhan/umpan balik.
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 1.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan 10
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk 10

meningkatkan kinerja pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk 10

melakukan penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan 10
tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja 10

dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Jumlah
0 50 0.00%
Kriteria 1.3.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas 10
dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja 10
dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking)dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan 10

untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan 10
untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak 10
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 35
Total EP 590
CAPAIAN 5.93%
raan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Ada SK Jenis Pelayanan baik utk UKM maupun

UKP, ada analisis data di RUK dan Renstra,
namun dokumen sebagai dasar perioritas
sesuai Pokok Pikiran belum ditemukan.
Ada leaflet, brosur, papan pemberitahuan.
Ada SK dan SOP. Ada rekam kegiatan menjalin

komunikasi dg masyarkat; ada Survei, SMD,
MMD, Pertemuan LS, Pertemuan dengan kader,
WA Grop dgn Kader, SMS, FB dan Forum di
Masyarakat.
Ada bukti dokumen hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
kotak saran, sms, WA, Survei, SMD, MMD, dan
pertemuan LS dan Masyarakat. Namun hasil
PKP dan surveailans belum ditegaskan juga
sebagai sumber informasi kebutuhan.
Ada Renstra, RUK dan RPK yg sdh disusun

berdasarkan Analisis Data, namun tidak
selengkap EP dan Pokok Pikiran dan belum
mempedomani Pedoman Manajemen
Puskesmas.
Ada dokumen rencana memuat visi, misi,

fungsi dan tugas pokok yg menjadi dasar
penyusunan rencana. Notulen rapat
penysusunan rencana kepala Puskesmas
menjelaskan ttg visi, misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas. Pada proses dan di
dokumen sudah terlihat keselarasan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas,
namun keselarasannya perlu ditingkatkan.
Ada bukti dilakukannya upaya mendapat
umpan balik dari masyarakat, melalui survei,
kotak saran, keluhan, sms, WA, maupun
pertemuan di Puskesmas atau di luar
Puskesmas. Namun perlu ditingkatkan
keaktifan pengguna utk memberikan umpan
balik baik ttg mutu, kinerja maupun kepuasan.
Ada SOP identifikasi tanggap masyarakat

terhadap mutu pelayanan. Ada hasil
identifikasi, namun SOP perlu diperbaiki.
Ada dokumen bukti respons terhadap harapan

masyarakat thp mutu pelayanan. Ada upaya yg
telah dilakukan utk menanggapi umpan balik,
namun RTL perlu perbaikan, agar dibuat tabel
6W 2H lebih jelas.
Ada hasil identifikasi peluang pengembangan

dan perbaikan serta tindak lanjutnya. Tetapi
identifikasi dan/tanggapan masih perlu
ditingkatkan dan lebih fokus terutama utk
prioritas masalah kesehatan seperti yg
dimaksud Pokok Pikiran.
Ada bukti-bukti inovasi

perbaikan/penyelenggaraan/pengembangan
program/pelayanan di Puskesmas, ada upaya
pemenuhan kebutuhan sumber daya. Namun
diharap lebih fokus.
Ada mekanisme kerja dan teknologi dalam

perbaikan program/pelayanan, namun
pembakuan mekanisme kerja/pelayanan perlu
ditingkatkan (membuat atau merevisi
SOP/Pedoman/Panduan/KA).
Ada RUK Puskesmas dan ada Rencana Lima

Tahunan Puskesmas. Namun analisis
kebutuhan masyaraktat perlu dilengkapi.
Kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai dengan
rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
Ada notulen rapat penyusunan RUK dan RPK

yg dilakukan secara lintas program tapi secara
lintas sektoral belum jelas.
RUK dan RPK Puskesmas sebagian merupakan

rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP
RPK Puskesmas ada kesesuaian dengan RUK

dan Renstra Puskesmas
Ada SOP tentang monitoring, tetapi isi an

tujuan belum untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional, walau hasil
monitoring sebagian ada.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

indikator prioritas untuk menilai kinerja tetapi
untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan pelayanan baru sebagian
ditemukan.
Ada SK Monitoring Pengelolaan, SOP

Monitoring penyelenggaraan, analisis thd hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring.
Namun Tindak lanjut hasil monitoring perlu
disempurnakan.
Ada SK yang memuat tentang revisi rencana

dilakukan melalui lokakarya mini puskesmas,
revisi rencana berdasarkan hasil monitoring
ada ditemukan.
Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
sesuai dg peraturan perundang-undangan dan
pedoman dari Kemenkes utk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang

jenis-jenis pelayanan pada pengguna
pelayanan namun belum ke semua sasaran.
Pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yg disediakan tersebut. Namun
melihat capaian terhadap target, pengguna
perlu dioptimal memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yg disediakan tersebut.
Ada rekam bukti pemberian informasi lintas

program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampain informasi kepada masyarakat
pengunjung dan sasaran program namun
belum kesemua pihak terkait baik lintas
program dan lintas sektor. Evaluasi juga belum
fokus kpd kejelasan dan ketepatan informasi.
Ada hasil evaluasi/survei tentang akses

terhadap petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas.
Ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan dan
ditindak lanjuti.
Ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
sesuai dengan jadwal
Mekanisme kerja dalam penyelenggaraan

pelayanan memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ada strategi komunikasi dengan masyarakat
untuk memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan, namun akses
terhadap semua pengelola dan pelaksana perlu
ditingkatkan (Pokok Pikiran), dan agar lebih
fokus untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat seperti dimaksud pokok pikiran.
Ada media komunikasi yang disediakan dan

rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

yg jelas
Ada proses/cara penyusunan jadwal dengan
memperoleh kesepakatan dengan
pengguna/masyarakat, namun belum untuk
semua kelompok pengguna dan sasaran
Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadwal, namun
laporannya evaluasi belum untuk semua
jadwal dan rencana yang disusun.
Ada koordinasi dan integrasi penyelenggaraan

program dan penyelenggaraan pelayanan. Ada
SOP Minilok. Wawancara dgn LP dan LS
menunjukkan ada koordinasi dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan.
Notulen Minilok LP dan LS ada. Namun dari
hasil telusur koordinasi dan integrasi antar
UKM dan UKP begitu juga dgn LS dalam
penanggulangan permasalahan kesehatan
masih perlu ditingkatkan
Ada bukti pendokumentasian mekanisme

kerja, prosedur dan pencatatan kegiatan,
namun perlu diperbaiki dan ditingkatkan.
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Ada hasil kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas walau
sederhana. Belum ditemukan dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tdk terulang
kembali
Ada SOP. Ada proses identifikasi, kajian, tindak

lanjut masalah-masalah potensial yang
mungkin terjadi dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan Puskesmas. Namun
identifikasi sd upaya pencegahan perlu
disempurnakan.
Ada monitoring dan tindak lanjut, tapi baru

sebagian konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib
dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
Ada bukti pemberian informasi kepada

masyarakat/LS ttg kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Tapi hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten belum ditemukan. Hasil telusur
ditemukan bahwa informasi yang akurat dan
konsisten masih kurang diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dari telusur ada bukti-bukti perbaikan alur

kerja untuk meningkatkan efisiensi dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas tetapi tidak ada bukti tertulis revisi
SOP atau revisi KAK.
Wawancara dengan pelaksana pelayanan

ditemukan bahwa mereka mudah untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan. Bukti pelaksanaan konsultasi
antara pelaksana dan pimpinan atau
penanggung jawab program/pelayanan juga
ada.
Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan dan dilaksanakan. Hasil wawancara
dan telusur juga membuktikan.
Ada sebagian SOP tentang penyelenggaraan
program UKM Puskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
tentang tertib administrasi, namun perlu
diperjelas dan dilengkapi. Dukungan
teknologi juga ada untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan.
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas
Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan

balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
ada media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut

keluhan dan umpan balik tetapi belum dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

umpan balik tetapi bukti diinformasikan
kepada pengguna/sasaran/pemberi umpan
balik perlu ditingkatkan
Ada sebagianj bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik melalui telusur. namun
perlu bukti terdokumen tidak ditemukan.
Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

Penanggung jawab. Bukti telusur juga ada
walau perlu diperjelas terutama oleh PJ Upaya.
evaluasi kinerja menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP. Namun telusur
thp pelaksanaan perlu lebih fokus terutama
Kinerja yg masih rendah.

penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja dan telusur juga terbukti.
Ada penetapan tahapan untuk mencapai target

yang ditetapkan
Ada monitoring dan penilaian kinerja secara
periodik, hasil dan tindak lanjutnya.
Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait.Tetapi analisis masih sangat sederhana,
dan belum semua kinerja yg belum mencapai
target di analisis.
Ada hasil pembandingkan data kinerja

terhadap standar dan analisis serta tindak
lanjutnya. Dan Rencana (KA) kajibanding
dengan Puskesmas lain ada.
Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja

dalam bentuk upaya perbaikan kinerja.
RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Hasil perbandingkan data kinerja thd standar

dan kaji banding dgn puskesmas lain serta
tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm

bentuk upaya perbaikan kinerja
RUK yg memuat data dan analisis penilaian

kinerja
Laporan penilaiankinerja dan tindak lanjt kpd
dinas kesehatan kab/kota

Praktek Cara Pengisian Skoring - BAB I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Praktek Cara Pengisian Skoring - BAB I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria1 Elemen Penilaian SKOR SKOR

EP 2 2. Tersedia informasi tentang 10 10

EP 4 4. Ada Informasi tentang 5 10

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas 5 10

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi 5 10

EP 3 3. Mekanisme kerja dan 5 10

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk 10 10

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai 5 10

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur 5 10

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap 5 10

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses 5 10

EP 8 8. Ada kemudahan bagi 10 10

EP 9 9. Ada mekanisme yang 10 10

EP 11 11. Pelaksana kegiatan 10 10

Jumlah 60 110 54.55%

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai 5 10

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak 5 10

Jumlah 95 190 50.00%

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan 10 10

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja 10 10

Total Skor 500

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Melengkapi data dasar untuk

Ada leaflet, brosur, papan pemberitahuan.

Ada SK dan SOP. Ada rekam kegiatan menjalin

Meningkatkan keselarasan antara

Bukti sosialisasi ditampilkan

Ada SOP identifikasi tanggap masyarakat Memperbaiki SOP

Kegiatan-kegiatan dalam RPK sesuai dengan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Melengkapi monitoring pelayanan

Ada SK Monitoring Pengelolaan, SOP Menyempurnakan dokumen yang ada

Ada Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang

Ada rekam bukti pemberian informasi lintas

Melengkapi bukti pertemuan adanya

Ada hasil evaluasi/survei tentang akses

Mekanisme kerja dalam penyelenggaraan

Melengkapi bukti pertemuan (UANG)

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Melengkapi bukti buku kesesuaian

Menyiapkan bukti telusur berupa UANG

Ada bukti pendokumentasian mekanisme Melengkapi dan memperbaiki SK, SOP,

Wawancara dengan pelaksana pelayanan

Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan

Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan

Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan

Ada penetapan tahapan untuk mencapai target

Ada hasil pembandingkan data kinerja

Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm

RUK yg memuat data dan analisis penilaian

KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR