PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS CILEUNGSI

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga

data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai
tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting
ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen
yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan
dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman
Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :

Pedoman ini menguraikan cara-cara untuk menangani semua dokumen

yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja, sehingga
dokumen-dokumen tersebut dapat dikendalikan dengan baik sebelum dan
setelah penerbitannya.

2. Tujuan Khusus:
a. Terkendalinya kerahasiaan dokumen proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
b. Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara
rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja
C. Sasaran Pedoman
Dokumen yang dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan pelayanan di
Puskesma Cileungsi,rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang
diterapkan di Puskesmas Cileungsi dan yang berhubungan dengan itu
mencakup semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian kegiatan
dan hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang
diterapkan di Puskesmas.
E. Batasan Operasional

1. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Cileungsi dengan sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas,
baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/

masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan

dan ditanda-tangani oleh Kepala Puskesmas.

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
3. PMK RI no 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
 BAB II

STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas Cileungsi yang melaksanakan

pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai Puskesmas dan

Kepala Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian dokumen dan rekaman

Puskesmas Cileungsi.

1. Kualifikasi sumber daya manusia di Puskesmas Cileungsi untuk

Pelayanan Klinis
Jenis
Jenis Tenaga Kepegawaian JUMLA
No NON H
PNS
PNS
1 TENAGA MEDIS
Dokter 2 1 3
Dokter Gigi 1 1
2 TENAGA KEPERAWATAN
S1 keperawatan 3 3
D3 keperawatan 1 1
SPK 3 3
D3 perawat gigi 1 1 2
3 TENAGA KESEHATAN
MASYARAKAT
S1 Promkes 1 1
S1 Kesling 1 1
S1 Epidemologi 2 2
S1 Administrasi Kebijakan 1 1 2
4 TENAGA BIDAN
D4 kebidanan 2 2
D3 kebidanan 2 2
5 TENAGA FARMASI
Apoteker 1 1
S1 farmasi 2 2
Asisten Apoteker 1 1
6 TENAGA LABORATORIUM
D3 Analisis Kesehatan 1 1 2
7 TENAGA GIZI
 S1 Gizi 1 1
D4 Gizi 1 1
8 TENAGA ADMINISTRASI
SMA 2 2
JUMLAH 23 10 33

2. Berikut ini kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial yang ada di Puskesmas Cileungsi

Kegiatan SDM Realisasi

Kualifikasi
Pelayanan Promosi Pendidikan Pelaksana oleh 3 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan S2 Kesehatan
Promkes ,1 orang pendidikan S1
Kesehatan Gizi dan 1 orang pendidikan
S1 Kesehatan Lingkungan.
Pelayanan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Lingkungan Lingkungan.
Pelayanan Pendidikan Pelaksana oleh 4 orang dengan latar
Kesehatan Ibu, Minimal D III belakang pendidikan D III Kebidanan 2
Anak, dan Keluarga orang dan 2 orang D4 Kebidanan
Berencana
Pelayanan Gizi Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Minimal D III belakang pendidikan D4 Gizi
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 7 orang dengan latar
Pengendalian Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Penyakit Menular Epidemiologi 2 orang, SPK 2 orang, S1
Ners Keperawatan 2 orang dan DIII
Kebidanan 1 orang
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Pengendalian Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Penyakit Tidak Epidemiologi
Menular
Perawatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan SPK Keperawatan
Masyarakat
 3.Kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan yang ada di Puskesmas Cileungsi:

Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi

Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Jiwa Minimal D III latar belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 2 orang dengan
Gigi Masyarakat Minimal D III latar belakang pendidikan dokter
gigi 1 orang dan 1 orang D III
perawat gigi
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Tradisional Minimal D III latar belakang pendidikan SPK
Komplementer
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Olahraga Minimal D III latar belakang pendidikan S1
Kesmas
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Indra Minimal D III latar
belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Usia Lanjut Minimal D III latar
belakang pendidikan D4 Kebidanan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Kerja Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Kebidanan
Usaha Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Sekolah Minimal D III latar belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan

B. Distribusi Ketenagaan

Penanggung jawab program upaya kesehatan dan latar belakang profesinya

adalah sebagai berikut:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Kegiatan Petugas Profesi
Pelayanan Promosi Kesehatan Penyuluh
Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Sanitarian
Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Ibu, Bidan
Anak, dan Keluarga Berencana
Pelayanan Gizi Nutrisionis
Pencegahan dan Pengendalian Epidemiologi
Penyakit Menular
Pencegahan dan Pengendalian Epidemiologi
Penyakit Tidak Menular
Perawatan Kesehatan Perawat
Masyarakat

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Kesehatan Jiwa Perawat
Pelayanan Kesehatan Gigi Dokter Gigi
Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Perawat
Tradisional Komplementer
Pelayanan Kesehatan Sanitarian
Olahraga
Pelayanan Kesehatan Indra Dokter
Umum
Pelayanan Kesehatan Usia Kebidanan
Lanjut
Pelayanan Kesehatan Kerja Kebidanan

Usaha Kesehatan Sekolah Perawat

3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Pemeriksaan Dokter
Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi Dokter Gigi
dan Mulut
Pelayanan KIA/KB Bidan

Pelayanan Ruang Tindakan Perawat

Pelayanan Gizi Nutrision
Pelayanan Kefarmasian Apoteker
Pelayanan Laboratorium Pranata Lab

Pelayanan Kesehatan Dokter

Perorangan Umum
C. Jadwal Kegiatan
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Puskesmas Cileungsi sebagai salah satu puskesmas rawat jalan yang

ada di Kota Makassar, berada di jalan Abd. Dg. Sirua No. 158 Kelurahan

Masale Kecamatan Panakkukang dengan luas wilayah 362 km2, luas tanah

322 m2 dan luas bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m2

sedangkan lantai bawah seluas 186 m2

1. Lantai Bawah
 2. Lantai Atas
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas Puskesmas Cileungsi dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan prasarana yang
berupa :
1. Gedung
Pada tanggal 16 Januari 2017 Puskesmas Cileungsi menempati gedung
berlantai 2 yang sudah direnovasi dengan luas tanah 322 m 2 dan luas
bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m 2 Sedangkan
lantai bawah seluas 186 m2.

2. Transportasi
Transportasi yang dimiliki Puskesmas Cileungsi terdiri dari kendaraan roda
dua ( sepeda motor ) sebanyak empat ( 4 ) buah dan ambulance satu ( 1 )
buah serta 1 buah mobil operasional
3. Sarana Prasarana Ruangan
a. Ruangan Loket
Dilengkapi dengan sarana :
- Mesin antian 1 - keyboard 2 buah
- PC 1 buah - printer 1 buah
 - CPU 1 buah - Ac 1 buah
b. Ruang Apotik
- Laptop 1 buah - printer 1 buah
- Ac 1 buah
c. Ruang Poli Umum
- Pc 1 buah - Ac 1 buah
- Keybord 2 buah
d. Ruang Poli Gigi
- Laptop 1 buah - Ac 1 buah
- Sterilisator 1 buah
- Kompressor 1 buah
- Kursi Dental unit 1 buah
e. Ruang Laboratorium
- Laptop 1 buah - Kipas angin 1 buah
- Kulkas 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah
- Mikroskope 1 buah - Centrifuge 1 buah
f. Ruang Sterilisator

g. Ruang KIA
- PC 1 buah - Ac 1 buah
h. Ruang KB/ imunisasi :
- Kipas Angin 1 buah - Laptop 1 buah
- Sterilisator 1 buah
i. Ruang Telemedicine :
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - USG
- EKG
j. Ruang UGD
- Kipas Angin 1 buah
- Sterilisator 1 buah
k. Ruang Pertemuan
- Ac 2 buah
l. Ruang TB/Kusta
- Kipas 1 buah
m. Ruang Promkes dan Haji
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah -TV
- LCD - Sound Sistem
n. P2PL
 - Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
o. Ruang Tata Usaha (Administrasi)
- Komputer 2 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 2 buah
- Alat CCTV 1 buah
p. Ruang Gizi dan ADMIN
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah
q. Ruang Kapus
- TV1 buah - Ac 1 buah
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan
1. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Cileungsi
a. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas Cileungsi dan
di simpan / dikendalikan oleh administrasi (TU)

b. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam daftar

distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda /stempel “TERKENDALI”

Terkendali Diterima

Copy No: Dari Tgl :

Dikeluarkan Oleh:

Tgl.Dikeluarkan:

c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak diluar Puskesmas Cileungsi digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab Manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi
dokumen Tidak Terkendali.

Tidak Terkendali
Diterima
Copy No:
Dari Tgl :
Dikeluarkan Oleh:

Tgl.Dikeluarkan:

d. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel “KADALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya di musnahkan
 KADALUWARSA

Tgl :

2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai

berikut :
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman /Panduan tekhnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
8. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
2. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
a. Kebijakan Kepala puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun Pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis.
b. Pedoman Pelayanan Klinis.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.
d. Kerangka Acuan terkait dengan program /kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksananan kegiatan pelayanan, Puskesmas dan

Puskesmas Cileungsi perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen - dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan
sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

2. Dokumen level 2 : Pedoman , panduan,KAK,Perencanaan

3. Dokumen level 3: Standar Prosedur operasional (SOP)

4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen

eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan,

dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,

Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/ Dokter Gigi

Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan

dokumen.

c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim

akreditasi Puskesmas Cileungsi dengan mekanisme. sebagai berikut :

1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan

ke tim mutu /tim akreditasi

2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari

segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani

oleh Kepala Puskesmas Cileungsi

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan dapat

diakses kembali

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Cileungsi

format- format sebagai berikut:

a) Format Surat Keterangan Istirahat

b) Format Surat Keterangan Berobat

c) Format Pemeriksaan Laboratorium

 d) Format Surat Rujukan External Pasien Jamkesda

e) Format Surat Rujukan External Pasien BPJS

f) Format Surat Rujukan Internal

g) Format Resep Pasien Jamkesda/Luar Wilayah

h) Format Resep Pasien BPJS

i) Format Kartu Rawat Jalan

j) Format Kartu Rawat Jalan Lansia

k) Format Odontogram

l) Format Tabel Perawatan Pasien Gigi

m) Format Persetujuan Tindakan Medis

n) Format Penolakan Tindakan Medis

o) Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna

p) Format Kartu Stok Obat

q) Format Aturan Obat

r) Format Pelayanan Informasi Obat

s) Format Kartu Stok Obat

t) Format Nama Pasien yang di Beri Obat

u) Format Hasil Laboratorium

v) Format Resep KIA

w) Format Kartu Ibu

x) Format Tes dan Konseling HIV

y) Format IMS Infeksi Menular Seksual

C. Langkah kegiatan

1. Penomoran

a) Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK) dan Stadar Prosedur

Operasional (SOP)

1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900

b) Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A)
 b) Bab II, (A)

c) Bab III, (A)

Contoh SK

Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas

: 440/004/SK/A/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi,

004 : No Surat Keputusan

SK : Surat Keputusan,

A : Kode admen,

PKM : Puskesmas

TMM : Cileungsi,

II : Bulan

2017 : Tahun

Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

: 440/038/SOP/A/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi

038 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

A : Kode admen,

PKM : Puskesmas

TMM : Cileungsi,

II : Bulan

2017 : Tahun

2) Upaya (UKM/UKP) kode : B

a) Bab IV, (B)
b) Bab V, (B)
c) Bab VI, (B)
3) Pelayanan Klinis kode : C
a) Bab VII, (C)
b) Bab VIII, (C)
c) Bab IX, (C)
4) Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk penomorannya
ditambahkan upaya puskesmas.
5) Pemberian nomor secara terpusat.
6) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes
dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2M

Promkes PK

Laboratorium Lab

Gizi GZ

Tata Usaha TU

Apotek APO

Poli Umum PU

Poli Gigi PG

Loket LK

Kesling KL

UGD UGD

P2M P2M

PUSKEL PKL

KIA KIA

Imunisasi IM

UKS UKS

KB KB

LANSIA LS

PERKESMAS PKM

BATTRA BTR

Kesehatan Mata KM

Kesehatan Jiwa KJ

Kesehatan
K3
Keselamatan Kerja

PTM PTM

Posbindu PBD

Kesehatan olahraga KO

Home Care HC

Contoh : SOP Injeksi Intra Muskular

 SOP Imunisasi : 443.32/92/SOP/IM/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 443.32 : Nomor Pola Klasifikasi

92 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

IM : Kode Imunisasi,

PKM : Puskesmas

TMM : Cileungsi,

II : Bulan

2017: Tahun

2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Cileungsi

3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk

melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumenyang

sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas Cileungsi sesuai pedoman tata
naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi

dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
 otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang foto copy dengan cap

terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya

lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas

waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat

dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus

disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke

dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.

c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas.

Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode pengarsipan

sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat,mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

Cileungsi dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM

dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan

daftar secara berurutan

7. Penarikan dokumen

a) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti.

b) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.

c) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang
sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang
bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa
simpan.
3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara
lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanan pengendalian pedoman dan rekaman

direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini program.

 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP

LAMPIRAN
 DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL I

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SK

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL II

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. Pedoman

2. Panduan

3. KAK

4 Perencanaan

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL III

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SOP
 2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL (REKAMAN)

(LEVEL IV)

BAGIAN :

Judul No. Lama

No Lokasi PIC Disposisi
Nomor Rev Simpan

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

BAGIAN :

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1 Dokumen Eksternal
 DISTRIBUSI DOKUMEN

NO NAMA NOMOR DIDISTRIBUSIKAN TANGGAL PENERIMA

DOKUMEN DOKUMEN OLEH DISTRIBUSI DOKUMEN

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................. 4

B. Tujuan Pedoman ...............................................5

C. Ruang Lingkup Pedoman .................................6

D. Batasan Operasional ........................................7

E. Landasan Hukum ..............................................9

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................10

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia....................10

B. Distribusi Ketenagaan .....................................10

C. Jadwal Kerja ....................................................11

BAB III STANDAR FASILITAS ......................................................12

A. Denah Ruang ..................................................12

B. Standar Fasilitas...............................................13

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .........................................14

BAB V LOGISTIK ..........................................................................16

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................17

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................... 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................ 21

BAB IX PENUTUP..............................................................29
 PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS CILEUNGSI

PUSKEMAS CILEUNGSI
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR