(Formulir PE)

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama penderita : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Nama orang tua/KK : ……………………………………..
Alamat : Jl. …………..RT……..RW………...
Kelurahan/ Desa : ……………………………………..
Kecamatan : ……………………………………..

Pemeriksaan penderita
Bintik panas/ tersangka DBD)*
perdarah Kesimpulan
No. Nama KK Uji
Nama penderita Umur an/ tanda
Torniquet Penderita panas
perdarah
1:00 an lain

dst

40
Jumlah
)* termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
- Perlu pengasapan (fogging) YA)** TIDAK

)** YA : Jika ada penderita DBD lainnya atau

ada tersangka DBD (≥ 3 tersangka dan ada jentik (>25%}

Mengetahui Tanggal, ………

Kepala Puskemas Petugas

(…………………….) (…………
ulan Pemeriksaa
n Jentik
tersang (+/-)
ka

anggal, ………………….20….
Petugas Pelaksana

(…………………….)
 ………………….., …………………………….20………
Nomor : …………….
Lampiran : Hasil Penyelidikan Epidemiologi

Kepada Yth :
Lurah/Kepala Desa ………………
di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan di lokasi penderita dan bangunan
di sekitar tempat tinggal penderita DBD :

Nama Penderita : …………………………..

Umur : …………………………..
Nama KK : …………………………..

…………………………..RT ………..RW……………
Alamat : Kel/Desa……………..

dapat disimpulkan bahwa TERDAPAT/TIDAK TERDAPAT tanda-tanda penularan demam berdarah di

wilayah tersebut. Oleh karena itu wilayah RW…………………Kelurahan/Desa……………………akan dilakukan

o   Penyuluhan kepada masyarakat

o   Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN
DBD)
o   Larvasidasi
o   Penyemprotan insektisida akan kami lakukan pada tanggal …………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon kepada warga masyarakat setempat diminta untuk
berperan serta da membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas ……………….

(…………………………………..)
NIP……………………………..
Tembusan :
Camat ……………………..
 ………………….., …………………………….20………
Nomor : …………….
Lampiran : Hasil Penyelidikan Epidemiologi

BERITA ACARA

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikam hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD di wilayah
RT………….RW………..Kelurahan/Desa………………………….yang berupa kegiatan :

o   Penyuluhan tanggal ……………………..

o   Pemberantasan sarang nyamuk (PSN DBD) tanggal ……………………..
o   Larvasisasi tanggal …………………….
o   Penyemprotan insektisida dilakukan tanggal ……………………..

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah ……………… Kepala Puskesmas

(……………………………..) (……………………………..)