KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ...................

NOMOR : A / III / SK / 02 / XI / 2016

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL

KEPALA UPT PUSKESMAS ...................G

Menimbang a.
: bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas
dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di pandang
perlu menetapkan Tim Audit Internal di Puskesmas
...................;

b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan Pelayanan

Kesehatan dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas ...................;

Mengingat 1.
: Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawa Keuangan
Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan kedua tas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang
Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 106 Tahun 2000 tentang
Pengelolaan Pertanggungjawaban Keuangan Dalam
Pelaksanaan Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan;
7. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
8. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VIII/2000 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ...................

TENTANG TIM AUDIT INTERNAL

KESATU : Tugas pokok, fungsi dan kewenangan tim audit internal

dimaskdu terdapat dalam lampiran yang tidak
terpisahkan dari keputusan dimaksud.

KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan. Apabila

terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : 21 November 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS ...................

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ...................
NOMOR : A/III/SK/02/XI/2016
TANGGAL :
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL

A. TIM AUDIT INTERNAL UPT PUSKEMAS ...................

PENANGGUNG JAWAB : dr.

KETUA : ...............
Anggota :

. bahwa Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat harus

didukung oleh mekanisme kerja yang jelas agar harapan masyarakat bisa berjalan
efektif dan efisien sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan pelayanan;

b. bahwa segala kesalahan yang mungkin terjadi perlu diantisipasi untuk meminimalisir
resiko dan kesalahan dituangkan dalam manajemen resiko;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b perlu

ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas ................... tentang Penerapan
Manajemen Resiko pada UPT Puskesmas ...................;

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Bupati ................... Nomor 42 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten ...................;
6. Peraturan Bupati ................... Nomor 59 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten ...................;

7. Peraturan Bupati ................... nomor 93 Tahun 2016 tanggal31 Desember 2016 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten
...................;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ................... Nomor 188.4/118/2016
tanggal 02 Agustus 2016 tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten ...................;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ................... Nomor 180.18/138/2016
tanggal 30 Desember 2016 tentang Penetapan Indikator Kinerja Pelayanan Puskesmas
Tahun 2017 Kabupaten ...................;

MEMUTUSKAN
Penerapan Manajemen Resiko di UPT Puskesmas ................... sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Penerapan manajemen resiko dimaksud dalam Diktum KESATU agar ada kejelasan
prosedur, tertib administrasi dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak ada penyimpangan maupun keterlambatan.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ...................
Pada Tanggal : 03 Januari 201
Kepala UPT Puskesmas ...................,

....................
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS
...................
NOMOR : 188.4/ …. /201
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MAUPUN
PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS ...................
______________________________________

PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO DALAM MELAKSANAKAN PROGRAM

MAUPUN PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS ...................

1.Kepala UPT Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis,

administrasi manajemen dan penanggung jawab program Upaya Puskesmas wajib
berpartisipasi dalam Penerapan Manajemen Resiko dalam melaksanakan program
maupun pelayanan, mulai dari identifikasi masalah, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.

2.Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam melaksanakan manajemen

resiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan klinis untuk keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.

3.Manajemen Resiko Pelayanan Klinis disusun oleh penanggung jawab pelayanan

klinis pada masing masing unit sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4.Manajemen Resiko pelaksanaan program disusun oleh penanggung jawab

program upaya puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
5.Setiap petugas yang terkait dalam pelaksanaan program dan pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur manajemen resiko serta menerapkan bila
terjadi permasalahan.

6.Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan manajemen resiko dengan

pelaksanaan program maupun pelaksanaan layanan klinis sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.

7.Tindak lanjut bila terjadi ketidak sesuaian.

Kepala UPT Puskesmas ...................,

KOP DINAS

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS .................

NOMOR : A/II/SK/41/I/201

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

PADA UPT PUSKESMAS ................. KAB. .................

KEPALA UPT PUSKESMAS .................,

Menimbang :a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya;
 b. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas .................tentang Pengendalian Dokumen
Puskesmas pada UPT Puskesmas................., Kabupaten
.................;

Mengingat 1.
: Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah
Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Kepmenkes Nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang
Rekam Medik;
6. Peraturan Bupati ................. No 41 Tahun 2011 Tentang tata
naskah dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten .................;

Memperhatikan 1. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka

Utama,1995;
2. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS .................

TENTANGPENGENDALIAN DOKUMEN PADA UPT
PUSKESMAS .................KAB. .................

KESATU : Kebijakan
1. Pengendalian dokumen Puskesmas ................. dengan sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Internal adalah: Kebijakan/ SK Kepala Puskesmas,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP.
 3. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
4. Dokumen/ arsip aktif : dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan diunit- unit pelayanan,
5. Dokumen/ arsip inaktif : dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam
medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
6. Master dokumen : dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.
7. Dokumen Rekaman : bukti- bukti dari hasil kegiatan yang telah
dilakukan bisa berupa notulen , foto kegiatan, materi,
daftar hadir, dll.

KEDUA : Pengendalian dokumen akreditasi pada UPT

Puskesmas .................wajib mentaati system pengendalian
dokumen yang telah ditetapkan didalam Standart Operasional
Prosedur Pengendalian Dokumen.
KETIGA : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
berikut:
A. Singkatan
1. Surat Keputusan : SK
2. Pedoman : PED
3. Panduan : PAN
4. Kerangka Acuan : KAK
5. Standar Operasional Prosedur : SOP
6. Daftar tilik : DT
7. Rekaman : REK
8. Dokumen Eksternal : DE
B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Admen Kode : A
2. UKM Kode : B
3. UKP Kode : C
4. Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik Kode : D
5. BAB dalam akreditasi Kode 1 – 9

C. Sistem Penomoran
1. Penomoran surat masuk dan keluar atau dokumen perkantoran
sesuai dengan peraturan daerah Kabupaten ................. yang
berlaku ( Peraturan Bupati ................. No 41 Tahun 2011
Tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah
Kabupaten ................. ).
2. Penomoran dokumen akreditasi diurutkan sesuai dengan
pengkodean dan singkatan :
1) Surat Keputusan :
Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan / Tahun
2) Pedoman/ Panduan
Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan / Tahun
3) Kerangka Acuan
Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen. Kode BAB/
Bulan / Tahun
4) Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik
Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen. Kode BAB/
Bulan / Tahun.
5) Dokumen Eksternal
No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan dicatat/
Tahun dicatat
3. Contoh : SK : Kode Pokja/BAB/ Singkatan Dokumen/ Bulan /
Tahun (No: A/01/ SK/ I / 2016)
D. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen internal dan eksternal disimpan oleh unit administrasi
dan manajemen (admen) yang merupakan dokumen asli yang
distempel TERKENDALI. Sedangkan masing-masing kelompok
pelayanan dan program menyimpan duplikat dokumen yang
distempel TIDAK TERKENDALI.
2. Dokumen rekaman disimpan masing-masing pelaksana
kegiatan, yang merupakan dokumen TIDAK TERKENDALI
3. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
 lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya,
4. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : .................
Pada tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS.................

dr. ...............