Instrumen Elemen Penilaian SIAP 5 BAB 2022

NO KRITERIA PENILAIAN FAKTA REGULASI DOKUMEN

BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
BAB 1.1 PERENCANAAN
PUSKESMAS
BAB 1.1.1 PENETAPAN JENIS
PELAYANAN

1.1.1.1 Ditetapkan visi, misi,

tujuan dan tatanilai yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. SK

1.1.1.2 Ditetapkan jenis-jenis

pelayananyang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisissesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran
pada paragraf terakhir. (R,D,W)
SK
1.1.1.3 Rencana Lima Tahunan
disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor
serta berdasarkan rencana
strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)

1.1.1.4 Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian
kinerja. (R, D, W).

1.1.1.5 Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program
sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (R,D,W
SK
1.1.1.6 Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Bulanan disusun
sesuai dengan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan
serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
1.1.1.7 Apabila ada perubahan
kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).
BAB  1.1.2 AKSES
PENGGUNA LAYANAN

1.1.2.1 Ditetapkan kebijakan

tentang hak dan kewajiban
pasien, dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas.

1.1.2.2 Dilakukan sosialisasi

tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)

1.1.2.3 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait
hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)

1.1.2.4 Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik dari
masyarakat serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap umpan balik.(D, O,W)

BAB 1.2 TATA KELOLA

ORGANISASI
BAB  1.2.1 STRUKTUR
ORGANISASI

1.2.1.1 Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
dengankejelasan uraian jabatan
yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian
tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R)
 1.2.1.2 Kepala puskesmas
menetapkan penanggungjawab
dan koordinator pelayanan
puskesmas

1.2.1.3 Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari
kepala puskesmas kepada
penanggungjawab upaya, dari
penanggungjawab upaya
kepada koordinator pelayanan
dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila menimggalkan
tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R)

BAB  1.2.2 DOKUMEN
REGULASI
1.2.2.1 Ditetapkan pedoman
tata naskah
Puskesmassebagaimanadiminta
dalam pokok pikiran ®

1.2.2.2 Ditetapkan kebijakan,

pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium.

BAB  1.2.3 PENGELOLAAN
JARINGAN DAN JEJARING

1.2.3.1 Dilakukan identifikasi

jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)

1.2.3.2 Disusun dan

dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanandan jejaring
Puskesmas dengan jadwal
danpenanggung jawab yang
jelas serta terdapat bukti
dilakukan
pembinaansebagaimana diminta
dalam pokok pikiran.(R, D, W) )
1.2.3.3 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap rencana
dan jadwal pelaksanaan
program pembinaan jaringan
dan jejaring. (D)
 BAB  1.2.4 SISTEM
INFORMASI PUSKESMAS

1.2.4.1 Dilaksanakan pengumpulan,

penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W)

1.2.4.2 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik (d,W)
P 5 BAB 2022
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI PETUGAS

BAYU

BAYU

BAYU

BAYU

BAYU

BAYU

BAYU

BAYU+INDAH P
BAYU

BAYU

BAYU

BAYU dan tim

BAYU dan tim

BAYU
BAYU

BAYU

DEWI AMIRULITA
BAYU