KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : ..............................................................(diisi Kepala Dinas)

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami isi di ASPAK adalah data yang
sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada. Namun nilai kelengkapan alat
kesehatan yang dicapai masih dibawah 50%, berikut adalah puskesmas yang nilai
kelengkapan alat kesehatannya masih dibawah 50% yaitu :

% Kelengkapan Tanda Tangan

No Kode Puskesmas Nama Puskesmas
Alat Kesehatan Kepala Puskesmas
1
2
3
dst

Kami berjanji bila mendapatkan anggaran DAK/APBN, APBD, dll pada tahun
berjalan akan memprioritaskan puskesmas tersebut diatas untuk memenuhi SPA
sesuai dengan standar / peraturan yang berlaku dan bila terbukti tidak memenuhi janji,
kami bersedia untuk tidak mendapatkan anggaran DAK/APBN pada tahun berikutnya.

Demikian pernyataan dari Kami, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..............., ......................... 2019

Kepala Dinas

Materai
6000

Nama
NIP