DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03
FORM- 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

Pertanyaan
NO. KUK Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1. Kebutuhan Pasien,baru masuk Asesi menyiapkan sesuai
alat dan keruang rawat inap.alat SPO
bahan dan bahan apa saja
diidentifikasi yang dibutuhkan untuk
sesuai
melakukan pengkajian
standar.
awal pasien ?

1.2 Kondisi alat Sebelum alat  Asesi mencek ulang

dan bahan digunakan sebelum kelengkapan alat dan
yang pengkajian, apa yang apakah sudah siap
tersedia untuk dipakai
harus dilakukan oleh
dan siap
untuk perawat
digunakan.

1. Apa yang harus  Asesi memberi salam

1.2. Aspek dilakukan untuk  Asesi mengenalkan
keamanan mengetahui bahwa diri,kepada pasien
dan pasien merasa
kenyamana aman dan nyaman
n dijaga.
saat dilakukan
pengkajian ?
 Bagaimana
Asesi cara
menjelaskan
2.1 Tujuan dan langkah – langkah,awal
saudara menyampaikan
prosedur pengkajian spt :
tujuan dari prosedur
tindakan Asesi menjelaskan tujuan
tindakan yang akan
disampaikan. dari pengkajian dan
dilakukan ?
tindakan yang akan
dilakukan
2.2 Hal-hal yang Bagaimana cara Asesi bisa menjelaskan
mungkin saudara menyampaikan kemungkinan yang terjadi
terjadi resiko yang mungkin pada pasien
disampaikan. terjadi ?

2.3 Indikator Bagaimana saudara Asesi menjawab,kalau

keberhasilan bisa menilai ,kalau pasien mampu menjawab
pengkajian yang anda tiap pertanyaan yang
disampaikan.
diajukan oleh asesi
lakukan berhasil ?
dengan baik

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................