PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Jalan Pemuda Nomor 313 Kode Pos 57412
Telp( 0272 ) 321053,Faksimile(0272) 322307 KLATEN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor:

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Ismail Riadi, S.F,Apt

NIP : 19790825 200604 1 011
Jabatan : Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kab.Klaten
Selanjutnya disebut sebagai Pihak PERTAMA

II. Nama : dr.Ahyar Arifin

NIP : 19790428 200501 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Pedan
Instansi : Puskesmas Pedan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak KEDUA

Dengan ini, Pihak PERTAMA menyerahkan kepada Pihak KEDUA barang berupa
No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga

1. Fecal Occult 17 KIT 1.200.000 20.400.000

Blood&Transferrin(FOBT)
Rapid Test Device
Jumlah 20.400.000

Barang yang di maksud diatas dari Kegiatan P2PTM & Keswa yang di Kelola oleh IFK
Pihak KEDUA menerima penyerahan barang dari PIHAK PERTAMA dengan lengkap dan
selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Klaten, 27 November 2023
Pihak I Pihak II
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Ismail Riadi, S.F,Apt dr.Ahyar Arifin

NIP.19790825 200604 1 011 NIP. 19790428 200501 1006

Mengetahui/Menyetujui
Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Klaten

dr.Anggit Budiarto, MMR

NIP. 19770131 200312 1 003