Document Title: x00 Revision: 1

Waste Transfer Note 01-Feb-2019

Discipline: HSE Doc. Type: Form Page 1 of 1
Project Title: Various Fields Civil Works & Maintenance – Package A Contract No.: 4600005820

Tanggal Dikirim dari (Lokasi Kerja):

Dikirim ke (Tujuan):

Kendaraan Pengangkut: No. Registrasi Kendaraan (No. Pol):

 Transportasi Darat  Transportasi Laut/Sungai

Jenis Limbah:
No. Deskripsi Limbah Jumlah Satuan*) Keterangan
1. Food Waste (Sampah sisa makanan: Sayur dan Buah-Buahan) Kg
2. Burnable Waste (Kertas, Kayu, Karton) Kg/Pcs/M3
3. Non-Burnable Waste (Plastik, Gelas, Karet) Kg/Pcs/M3
4. Scrap Metal (Material Besi Bekas, Kaleng Besi) Kg/Pcs/M3
5. Hazardous Waste (Limbah B3):
5.1. Minyak Bekas Liter
5.2. Bahan Kimia sisa Liter/Kg
5.3. Aki/ Baterai bekas Kg/Pcs/M3
5.4. Wadah bekas Cat atau Bahan Kimia Kg/Pcs/M3
5.5. Benda terkontaminasi minyak (Majun, Serbet, Absorbent,
5.6. Limbah medis Kg
5.7. Toner/Cartridge tinta bekas Kg
5.8. Lainnya (tuliskan) ………………………………………………… Kg/Pcs/M3

Daftar Periksa:
No. Item Pemeriksaan Ya Tidak Keterangan
1. Sampah/Limbah terpisah (segregasi) sesuai jenisnya
2. Sampah/Limbah memiliki label yang sesuai
3. Kemasan dalam kondisi baik
4. MSDS tersedia
5. Sampah/Limbah tidak meluap dari wadah/kemasan
6.

Catatan:

Dikirim oleh, Transportasi oleh, Diterima oleh,

_____________ ________________ _______________