PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
CV.BOENGKOES KOEWATJIE
DENGAN
PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
(RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG)
TENTANG
PENANGANAN LIMBAH KERING DALAM BENTUK KERTAS,
LIMBAH RUMAH TANGGA DAN LIMBAH MINYAK GORENG

Nomor : 063 / PT.NSM-RSLM / IV / 2020

Nomor : CVBK-KONTR-PKS/063-2020

Perjanjian ini dibuat hari Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh (22/04/2020) antara;

CV. BOENGKOES KOEWATJIE JL. Perum. Griya Warinoi Kav 4, Bunul, Blimbing, Kota Malang, Jawa Timur 65123,
yang dalam hal ini diwakili oleh LUKMANUTOMO TRI WIBAWANTO, ST (TOMMY) yang bertindak untuk CV.
BOENGKOES KOEWATJIE dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA (RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG) Jl. W.R. Supratman No.10, Rampal
Celaket, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65111,, yang dalam hal ini di wakili oleh dr. TITIN AMRIH WILUJENG,
MM yang bertindak untuk dan atas nama PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA (RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG)
dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, selanjutnya disebut bersama sebagai Para Pihak telah sepakat membuat perjanjian
kerjasama tentang pengangkutan dan penyelesaian selanjutnya disebut penanganan limbah kering dalam bentuk
kertas bekas (kertas hvs, kertas buram, koran, buku, majalah, box kardus, duplek, dsb) dan limbah rumah tangga
dengan syarat dan ketentuan sbb :

PASAL 1
JENIS PEKERJAAN

Pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama adalah penanganan limbah kering dalam bentuk kertas bekas,
perangkat komputer dan elektronik bekas, serta limbah rumah tangga berupa minyak goreng bekas milik Pihak
Kedua dilokasi PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA (RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG) dimana dalam hal ini Pihak
Pertama berkewajiban untuk mengangkut limbah kering dalam bentuk kertas bekas yang sudah dicacah (berkas
rekam medis), perangkat komputer dan elektronik bekas, serta limbah rumah tangga berupa minyak goreng bekas
milik Pihak Kedua ketempat pergudangan limbah kering dan limbah rumah tangga milik Pihak Pertama.

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
1
 PASAL 2
HARGA

1. Asumsi harga yang berlaku saat ini untuk jasa penanganan limbah kering dalam bentuk kertas bekas sebelum
diolah/dicacah adalah sebagai berikut :
a. Box kardus : Rp. 1.200,00/Kg
b. Kertas HVS : Rp. 2.000,00/Kg
c. Kertas buram : Rp. 1.000,00/Kg
d. Koran : Rp. 4.000,00/Kg
e. Duplek : Rp. 500,00/Kg
f. Kertas campur : Rp. 1.500,00/Kg
g. Buku paket sekolah : Rp. 1.200,00/Kg

2. Asumsi harga per unit / per kilo yang berlaku saat iniuntuk jasa penanganan limbah kering dalam bentuk
perangkat komputer dan perangkat elektronik serta semua limbah yang terbuat dari besi dan plastik keras adalah
sebagai berikut :
a. AC Indoor-Outdoor 1PK : Rp. 150.000,00/Unit
b. AC Indoor-Outdoor 2PK : Rp. 200.000,00/Unit
c. Lemari Es Besar : Rp. 75.000,00/Unit
d. Lemari Es Medium : Rp. 65.000,00/Unit
e. Lemari Es Kecil : Rp. 35.000,00/Unit
f. Televisi Tabung 14” dan 17” : Rp. 20.000,00/Unit
g. Televisi Tabung 21” dan 29” : Rp. 25.000,00/Unit
h. Televisi LCD 14” : Rp. 15.000,00/Unit
i. Televisi LCD 17” : Rp. 20.000,00/Unit
j. Televisi LCD 22” : Rp. 30.000,00/Unit
k. Televisi LCD 32” : Rp. 40.000,00/Unit
l. Televisi LCD 40” : Rp. 50.000,00/Unit
m. Monitor Tabung 14” : Rp. 15.000,00/Unit
n. Monitor Tabung 17” : Rp. 20.000,00/Unit
o. CPU(lengkap) : Rp. 40.000,00/Unit
p. UPS : Rp. 25.000,00/Unit
q. Dispenser : Rp. 2.500,00/Unit
r. Stavolt : Rp. 2.000,00/Kg
s. Kipas Angin/rumah lampu : Rp. 2.000,00/Kg
t. Besi A (premium) : Rp. 2.000,00/Kg
u. Besi B : Rp. 1.000,00/Kg
v. Printer/keyboard/mouse : Rp. 500,00/Kg
w. Plastik Keras : Rp. 500,00/Kg

3. Asumsi harga per liter yang berlaku saat ini untuk jasa penanganan limbah minyak goreng adalah sebagai berikut :

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
2
 a. Limbah Minyak Goreng (minyak bekas penggorengan) : Rp. 3.000/liter

PASAL 3
DASAR HUKUM

1. UU RI No. 23 Thn 1997 tentang pengolahan lingkungan hidup.

2. Peraturan pemerintah RI No. 27 Thn 1999 tentang analisis tentang dampak lingkungan
3. Keputusan menteri lingkungan hidup No. 693 Tahun 2008.

PASAL 4
TATA LAKSANA

1. Pihak Pertama akan melakukan Pengangkutan limbah kering dalam bentuk kertas bekas, perangkat komputer
dan elektronik bekas, cacahan kertas bekas, serta limbah rumah tangga berupa minyak goreng bekas setelah
Pihak Kedua menghubungi Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua diizinkan untuk melakukan survey di workshop Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua akan membuat berita acara serah terima limbah kering dalam bentuk kertas bekas , perangkat
komputer dan elektronik bekas, cacahan kertas bekas, serta limbah rumah tangga berupa minyak goreng bekas
atau surat jalan untuk Pihak Pertama.
4. Pihak Pertama wajib melakukan pencacahan terlebih dahulu untuk limbah kertas yang dilakukan di lokasi Pihak
Kedua yang di saksikan oleh petugas Pihak Kedua disertai dengan pembuatan berita acara.
5. Dalam hal proses pencacahan dilakukan di workshop Pihak Pertama maka proses wajib disaksikan oleh petugas
yang ditunjuk oleh Pihak Kedua disertai dengan pembuatan berita acara.
6. Pihak Pertama setuju untuk meniadakan batasan minimal limbah kering dalam bentuk kertas, perangkat
komputer dan elektronik bekas, cacahan kertas bekas, serta limbah rumah tangga berupa minyak goreng bekas
Pihak Kedua yang harus di angkut / dan atau di cacah oleh Pihak Pertama.

PASAL 5
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Pihak Pertama
a. Pengangkutan limbah kering dalam bentuk kertas bekas dari PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA (RUMAH
SAKIT LAVALETTE MALANG) ke gudang CV. BOENGKOES KOEWATJIE adalah tanggung jawab Pihak Pertama.
b. Memberikan kepada Pihak Kedua Salinan nyata pengangkutan limbah kering dalam bentuk kertas bekas.
c. Memberi alat angkut berupa sarana angkutan darat yang memenuhi dan sesuai perijinan pengangkutan
limbah kering dari dirjen perhubungan darat RI yang akan di gunakan untuk mengangkut limbah kering dalam
bentuk kertas bekas dari gudang pihak kedua ke gudang tujuan Pihak Pertama.
d. Memusnahkan segala bentuk limbah kering dalam bentuk kertas maupun cacahan kertas milik Pihak Kedua
setelah proses eksekusi limbah selesai dan sampai di gudang milik Pihak Pertama

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
3
 e. Pihak Pertama tidak di perkenankan menjual, meminjamkan, mengalihkan hak pengelolaan limbah, atau
memberikan kesempatan pada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dahulu dari Pihak Kedua.

2. Pihak Kedua
a. Pengumpulan limbah kering dalam bentuk kertas bekas dari gudang ke penampungan sementara merupakan
tangung jawab Pihak Kedua.
b. Fasilitas gudang atau tempat penampungan di sediakan oleh Pihak Kedua untuk membantu proses
pemindahan limbah kering dalam bentuk kertas bekas untuk mempermudah eksekusi Pihak Pertama.
c. Pihak Kedua tidak di perkenankan menjalin kerjasama serupa dengan pihak manapun dan menjamin Pihak
Pertama bahwa limbah tersebut adalah milik Pihak Kedua sepenuhnya, oleh karna itu dengan ini
membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan atau gugatan dari pihak manapun berkenan dengan hak
Pihak Kedua atas limbah tersebut.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal (22/04/2020) sampai dengan tanggal (22/04/2021)
dan dapat di perpanjang atas persetujuan Para Pihak.
2. Para Pihak dapat menghentikan perjanjian ini, dengan lebih dahulu memberitahukan kepada masing-masing
pihak secara tertulis 3 (tiga) bulan sebelumnya.

PASAL 7
PEMBAYARAN

1. Pihak Pertama melakukan pembayaran secara tunai atau transfer melalui rekening kepada Pihak Kedua setelah
limbah kering dalam bentuk kertas bekas selesai dikumpulkan dan dieksekusi sesuai jumlah yang disepakati paling
lambat 30 (Tiga Puluh) hari setelah pelaksanaan eksekusi ditandai dengan berita acara dan bukti transfer
pembayaran Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.

2. Pembayaran dari Pihak Pertama dilakukan secara transfer melalui :

Bank : ____________________
Cabang : ____________________
Atas Nama : ____________________
No Rek : ____________________

3. Para Pihak memberikan data dan nama pejabat yang dapat dihubungi dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini :

Pihak Pertama :

a. Untuk surat menyurat dan perjanjian kerjasama

Nama : Lukmanutomo Tri Wibawanto, ST (Tommy)
Jabatan : Direktur

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
4
 Alamat Surat : Jl. Perum Griya Warinoi Kav. 4
Nomor Telepon : 08113031329
Alamat E-mail : boengkoeskoewatjie075@gmail.com

b. Untuk penagihan dan keuangan

Nama : Lukmanutomo Tri Wibawanto, ST (Tommy)
Jabatan : Direktur
Alamat Surat : Jl. Perum Griya Warinoi Kav. 4
Nomor Telepon : 08113031329
Alamat E-mail : boengkoeskoewatjie075@gmail.com

Pihak Kedua :

a. Untuk surat menyurat dan perjanjian kerjasama

Nama : ____________________
Jabatan : ____________________
Alamat Surat : ____________________
Nomor Telepon : ____________________
Alamat E-mail : ____________________

b. Untuk penagihan dan keuangan

Nama : ____________________
Jabatan : ____________________
Alamat Surat : ____________________
Nomor Telepon : ____________________
Alamat E-mail : ____________________

c. Untuk teknis pelaksanaan

Nama : ____________________.
Jabatan : ____________________
Alamat Surat : ____________________
Nomor Telepon : ____________________
Alamat E-mail : ____________________

PASAL 8
PAJAK

Setiap pajak yang timbul dari perjanjian ini akan menjadi tanggung jawab Para Pihak sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku di Indonesia.

PASAL 9

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
5
 BATASAN PERJANJIAN

1. Dalam pelaksanaan perjanjian ini, bila terjadi hal-hal di luar kemampuan Pihak Pertama dan Pihak Kedua (FORCE
MAJEURE) misalnya ketentuan pemerintah, huru hara, bencana alam maupun yang lain sejenisnya sehinga
terhambatnya pekerjaan,maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan merundingkan lagi isi surat perjanjian ini.

2. Jika dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka berdasarkan kesepakatan bersama Para Pihak akan membuat
tambahan di perjanjian ini.
3. Pengangkutan limbah kering dalam bentuk kertas bekas pada Saat keluar dari areal kerja PT. NUSANTARA
SEBELAS MEDIKA (RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG) menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.

PASAL 10
SENGKETA DAN PERSELISIHAN

1. Bila dikemudian hari terjadi perselisihan paham antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam menjalankan atau
mengartikan isi perjanjian ini, maka Para Pihak akan berusaha menyelesikan masalah ini secara harfiah
musyawarah dan mufakat.
2. Bila dengan musyawarah dan mufakat tidak dapat penyelesaian maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan
masalah ini melalui jalur hukum yang berlaku dan melalui pengadilan , dalam hal ini pilih domisili hukum tetap
pada Pengadilan Negeri Malang Jawa Timur

PASAL 11
PENUTUP

Demikianlah surat perjanjian ini di buat dengan sebenarnya, dalam rangkap 2 (dua) masing-masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua dengan kekuatan hukum yang sama dan bermaterai Rp. 6.000, -

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. BOENGKOES KOEWATJIE PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
(RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG)

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
6
LUKMANUTOMO TRI W., ST. dr. TITIN AMRIH WILUJENG, MM
Direktur Kepala Rumah Sakit

Paraf Pihak 1.Paraf

Pihak 2.
7