PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1 Ketua Tim
2
Anggota Tim

3 Nomor telepon ketua tim

4 Tanggal kunjungan

IDENTITAS RUMAH SAKIT(diisi oleh rumah sakit)

Nomor Registrasi/Kode 3512034

1.
RS
2. Nama Rumah Sakit RS Elizabeth Situbondo
Alamat Rumah Sakit Jl WR Supratman no 2 Situbondo

3. Kecamatan Situbondo
Kabupaten/kota Situbondo

Provinsi Jawa Timur

(0338)671174
a) Nomor telepon

4. (0338)678061
b) Nomor Fax
rs.elizabeth11@gmail.com
a) Alamat e-mail
5. www.rselizabeth.com
b) website

INFORMASI UMUM(diisi oleh rumah sakit)

1. Nomer Izin Operasional 503/001/PPK-10RS/431.218/2018

1.Kementerian Kesehatan 4. TNI/POLRI
2.Pemerintah Provinsi 5. Kementerian/lembaga 6. Swasta
2. Pemilik RS 3.Pemerintah lain
Kabupaten/Kota 6. Swasta
3. Bila RS Swasta, 1. BUMN 4.
1. BUMN
bentukkepemilikan RS: 2. PerseroanTerbatas Yayasankeagamaan
3. Yayasanswasta 5.
nonkeagamaan Lainnya, ..................
4. NamaPemilik RS dra. FloraPudji Lestari, M.M

1
 drg. Frida Yuni Erlianti
5. Nama Pimpinan RS
1.
6 Status Akreditasi RS 1.Terakreditasi Terakreditasi
2. Tidak terakreditasi
Jenis Akreditasi
Masa Berlaku sertifikat

(lingkari yang dipilih) (tgl/bln/tahun)

a. Perdana 24 Juli 2021
1. KARS
b. Dasar
c. Madya
d. Utama
e. Paripurna
f. Internasiona
l
-
2. KARS Internasional
-
� 3. Joint Commission International
-
4. Lembaga lain:
7. Jenis RS 1. RumahSakitUmum 1.Rumah Sakit
Umum
2. RumahSakitKhusus
8 Jenis Rumah Sakit -
Khusus
9 Klasifikasi Rumah Sakit
Type klas C

10 RS Pendidikan 1. Ya, RS Pendidikan Utama/Afiliasi/satelit

3. Tidak
2. Tidak
11 Jumlah Tempat Tidur 100

Persentase TT Kelas 3 25%

Persentase ICU 10%

12 Rumah Sakit bekerjasama 1. Ya
2. Tidak 1. Ya
dengan BPJS
13. Rumah sakit memiliki surat izin IPAL : 1. Ya
1. Ya
2. Tidak
14. RS mengelola limbah B3dengan cara: 1. Kerjasama
Pilih salah satu :
1. Kerjasama dengan Pihak Ketiga
2. RS memiliki incinerator berizin dengan

pihak

ketiga

PENYELENGGARAAN MUTU(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

2
 1 RS membentuk penyelenggara mutu pelayanan RS

RS dapat menunjukkan SK penyelenggara Catatan:

mutu Diisi dengan:
1. Ada SK
1. Ada SK ;
2. Tidak ada SK

2 Penyelenggara mutu tersebut memiliki sumber daya yang mendukung kerja organisasi

a. Ruangan memadai 1. Ya Catatan :

 Tim melakukan kunjungan ke
b. Memiliki akses ke jurnal 1. Ya
ruangan penyelenggara mutu untuk
c. Memilik akses ke sumber informasi 1. Ya observasi fasilitas, prasarana,
system yang digunakan di ruangan
d. Ada minimal 1 orang petugas purna 2. Tidak penyelenggara mutu.
waktu
 Sumber daya manusia disesuaikan
e. Anggaranuntuk mutu dalam RBA/RKA dengan RS. Minimal 1 orang purna
tahun waktu
1. Ya
berjalan  Alat pengolah data dapat berbagi
dengan komite lain.

f. Alat pengolah data (komputer) dan akses  Kolom Diisi dengan:

internet 1. Ya 1. Ya ; 2. Tidak

g. Sistem manajemen data berupa aplikasi

pelaporan indikator 1. Ya

3 Rumah sakit melaksanakantugas dan fungsinya

a) Program mutu dan keselamatanpasien 1. Dokumen

di rumah sakit tersedia Catatan :
1. Dokumen  Dibuktikan dengan dokumen
b) Program Manajemen Resiko tersedia perencanaan dan laporan
1. Dokumen pelaksanaan
c) Laporan FMEA (minimal 1 per tahun) tersedia
1. Dokumen  Tim melakukan pengecekan
d) Laporan Kegiatan PenyelenggaraMutu tersedia dokumen.
e) Laporan program mutu dan  Pedoman dan panduan dapat
1. Dokumen bergabung.
keselamatanpasien di RS dari Direktur tersedia
RS kepemilik/representasi RS  Program kerja dapat menjadi satu
1. Dokumen program kerja
f) Laporan Manajemen Resiko tersedia
 Laporan dapat berupa satu laporan
1. Dokumen
g) Umpan balik dari pemilikrs tersedia
kerja
1. Dokumen  Diisi dengan:
h) Umpan balik dari direktur tersedia
1. Dokumen tersedia;
1. Dokumen
i) Ada buktipelaksanaankaji banding tersedia 2. Dokumen tidak tersedia

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

Catatan:
1 Pasien dibatasi oleh tirai 1. Ya
 Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

3
 2. RS mengelola saran dan masukan
a. RS memiliki unit/petugas yang Catatan:
bertanggung jawab untuk menerima  Dilakukan dengan mengunjungi
1. Ya
saran maupun keluhan unit terkait, wawancara petugas
dan melihat bukti catatan
complain.
b. RS memiliki media menyampaikan
complain berupa kotak saran, hotline dll 1. Ya  Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

c. RS memiliki laporan complain dan bukti

tindaklanjutnya 1. Ya
Diisi dengan : 1. Ya ; 2. Tidak

3 RS berupaya menjaga keamanan keselamatan pasien :

a. Ada Petugas keamanan dan atau Catatan:
CCTVterhadap area beresiko di rumah 1. Ya  Dilakukan dengan kunjungan
sakit lapangan dan wawancara bagian
b. Ada bukti laporan pengawasan oleh
1. Ya
petugas keamanan
c. Pengunjung yang datang diluar jam
1. Ya
berkunjung menggunakan kartu identitas

EFEKTIFITAS KLINIS(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

Apakah RS mengimplementasikan 5 Clinical Pathway prioritas per tahun

RS melakukan pengukuran kepatuhan Dokter 1. Ya Diisi dengan: 1. Ya,
1 Penanggung Jawab Pasien (DPJP)dalam kepatuhan………%; 2. Tidak
menggunakanclinical pathway

KESINAMBUNGAN PELAYANAN(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1 RS memiliki jejaring Rujukan pasien atau Sistem informasi

rujukan terintegrasi (SISRUTE). 1. Ya
Diisi dengan: 1. Ya ;

2 2. Tidak
RS memiliki layanan telemedicine 1. Ya

PELAYANAN PENUNJANG(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1 Rumah sakit menjamin ketersediaan dan mutu pelayanan farmasi

a. Ada pemantauan suhu ruang penyimpanan obat 1. Ya Catatan:

b. Ada pemantauan kelembaban ruang penyimpanan Diisi dengan 1. Ya; 2

1. Ya
obat
Tidak.
c. Ada bukti pemantauan medication error 1. Ya
d. Ada bukti pemantauan efek samping obat (MESO) 1. Ya

2 Rumah sakit melakukan penjaminan mutu pelayanan laboratorium

4
 1.Ya
a. RS melakukan pemantapan Mutu Internal Catatan
1.Ya Diisi dengan 1. Ya ; 2.
b. RS melakukan pemantapan Mutu Eksternal
Tidak.
3. Rumah sakit memiliki laporan program mutu pelayanan 1. Ya
Catatan
radiologi 
Diisi dengan 1. Ya ; 2.
Tidak.

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1. Rumah sakit melakukan pelaporan insiden baik internal maupun eksternal ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien
a. Ada bukti pelaporan insiden internal 1. Ya
Catatan :
b. Ada bukti pelaporan insiden eksternal
1. Ya Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak .
(KNKP)
Rumah sakit melakukan tindaklanjut berupa Investigasi Sederhana atau RCA sesua idengan
hasil grading insiden keselamatan pasien
2.
Ada bukti pelaporan laporan Catatan :
1.Ya
Diisi dengan 1. Ya ; 2. Tidak .

ADAPTASI KEBIASAAN BARU(diisi oleh rumah sakit dan diverifikasi oleh Tim)

1. Rumah sakit memiliki system kesiapan dalam menghadapi kondisi emergensi

a. Ada Hospital emergensi preparedness

1. Ya Catatan :
plan
Diisi dengan 1.
b. Ada tim komando yang ditetapkan untuk
1. Ya Ya ; 2. Tidak .
mengkoordinasi respon
Dalam merespon pandemic, rumah sakit menetapkan proses yang ditujukan untuk menekan
transmisi penyakit dalam lingkungan rumah sakit.
a. RS menetapkan regulasi untuk adapatasi
pelayanan selama COVID 19.
 Pelayanan esensial selama
pandemic Home care
2. Dokumen tersedia
 Pelayanan yang ditunda tidak dilakukan
 Pelayanan telemedicine
 Pelayanan homecare
 Pelaksanaan triage

b. RS menetapkan regulasi untuk mengatur

Dokumen tersedia
kegiatan intra rumah sakit seperti

5
 pertemuan, dan pelatihan

c. RS memiliki regulasi untuk menekan

transmisi penyakit intra rumah sakit
 Pengaturan pengunjung agar tidak terlalu Dokumen tersedia
ramai dan padat
 Pengaturan area tunggu

RS melaksanakan skrining dan triage bagi seluruh Dokumen tersedia

pasien
 Lokasi skrining sebaiknya diluar
bangunan rumah sakit
 Tersedia akses pintu masuk khusus
bagi pasien COVID 19
 Tersedia APD bagi petugas skrining
 RS menetapkan tools untuk skrining
misalnya berupa kuesioner yang valid
 SPO triage yang mengatur waktu triase
seefisien dan efektif mungkin serta
petugas harus menjaga jarak minimal 1
m
 Ada penanggung jawab yang
mengawasi triase dan skrining berjalan
sesuai regulasi
 Tersedia ruang tunggu /isolasi bagi
pasien suspek covid 19 berupa ruangan
single room
3. Dalam merespon pandemi, rumah sakit memberikan pelayanan terhadap pasien COVID sesuai
dengan standar

a. RS memiliki regulasi penanganan pasien

Dokumen tersedia
COVID 19 atau suspek COVID 19

b. RS memiliki Panduan Praktek Klinis atau

guideline yang digunakan untuk mengelola Dokumen tersedia
pasien COVID 19

c. RS menetapkan dan membatasi jumlah tim Dokumen tersedia

yang merawat pasien COVID19

6
d. RS mengawasi ketersediaan APD yang
Dokumen tersedia
diperlukan bagi tim yang merawat pasien
COVID19

e. RS mengawasi kepatuhan penggunaan APD

oleh petugas yang sesuai dengan standar.
 APD berupa gaun Panjang, masker Dokumen tersedia
bedah, kacamata, sarung tangan
 Melepas APD dengan urutan benar

f. RS mengawasi kepatuhan penggunaan APD

oleh petugas yang sesuai dengan standar
pada kondisi transmisi airborne
 APD berupa gaun panjang, particulate
respirator (N-95), kacamata, sarung Dokumen tersedia
tangan
 Melepas APD dengan urutan yang
benar

g. RS memiliki perawatan khusus bagi pasien

COVID 19 berupa :
 ruang isolasi bagi penderita COVID Dokumen tersedia
1atau
 Cohorting dengan ventilasi baik

h. RS melakukan pencatatan petugas yang

keluar masuk ruang perawatan pasien Dokumen tersedia
COVID19

i. RS menetapkan SPO untuk disinfeksi

ruangan maupun peralatan
 Disinfeksi alat medis sebelum dipakai
berulang
 Besihkan permukaan dengan Dokumen tersedia
disinfektan yang direkomendasikan
untuk COVID 19 yaitu
ethanol/chlorin/hydrogen peroxide
dengan lama kontak 1 menit

j. tersedia pemeriksaan lab dasar atau Mou

Dokumen tersedia

7
 untuk pemeriksaan specimen suspek COVID
19 (jika rs tidak memiliki fasilitas
pemeriksaan)

k. RS menetapkan mekanisme pelaporan bagi

pasien dengan hasil (+) Dokumen tersedia

RS mengelola sumber daya Kesehatan selama COVID 19 agar dapat tetap memberikan
pelayanan yang bermutu

a. RS memberikan pelatihan pelatihan Dokumen tersedia

kepada tenaga Kesehatan. Pelatihan 
yang diperlukan:
 Skirining COVID 19 termasuk kriteria
suspek dan konfirmasi COVID19
 Perawatan pasien covid 19
 Pengambilan specimen swab hidung
dan tenggorokan

b. Monitoring kepatuhan staf dalam Dokumen tersedia

menggunakan APD yang sesuai
dengan level APD

c. Monitoring gejala-gejala COVID19 Dokumen tersedia

pada tenaga kesehatan

d. Apabila ada kasus (+) dilakukan Dokumen tersedia

tracking dan tracing
5 RS membangun sistem untuk menekan transmisi kepada keluarga pasien maupun pengunjung

a. RS memasang poster poster edukasi terkait

COVID 19
Edukasi tentang:
 Cuci tangan Dokumen tersedia
 Etika Batuk
 Menjaga jarak
 Penggunaan APD

b. RS menyediakan fasilitas bagi pengunjung Fasilitas tersedia 

Fasilitas terdiri atas:
 Hand sanitizer
 Sarana cuci tangan
 Gambar petunjuk cuci tangan

8
  Tempat sampah
 Toilet

c. RS mengatur ketentuan penunggu pasien

 Pada kondisi khusus saja seperti pasien anak
 Penunggu tidak boleh berusia lanjut dan atau
Dokumen tersedia
memiliki comorbid
 Penunggu hanya boleh 1 orang
 Penunggu menggunakan masker bedah

d. RS mengatur ketentuan berkunjung

 Pembatasan waktu berkunjung
 Mewajibkan APD bagi pengunjung Dokumen tersedia
 Mengatur komunikasi jarak jauh antara
pasien dan pengunjung

e. RS melakukan pengawasan kepada tenant

yang ada dalam lingkungan rumah sakit
terkait dengan – Penerapan protocol Dokumen tersedia
Kesehatan
- Poster-poster edukasi

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
Judul Indikator Mutu Ket:

TW1 TW2 TW3 TW4

1. Kepatuhan identifikasi pasien (%) 99,1% 90,5% 65% 73,5%

2. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergansi < 80,5% 90,7% 91,6% 100% Bulan sept,

30 menit (%) oktober,

desember

tidak ada

jadwal

operasi cito

3. Waktu tunggu rawat jalan (menit) 62ʹ 61ʹ 58ʹ 61ʹ

4. Penundaan operasi elektif (%) 0,7% 2,2% 0% 0%

5. Kepatuhan waktu visite DPJP (%) 88,9% 89,3% 98,7% 98,9%

6. Pelaporan hasil kritis laboratorium (%) 91% 87,7% 87,8% 90%

7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (%) 86,3% 89,4% 90,7% 99,6%

9
8. Kepatuhan kebersihan tangan (%) 89,9% 92,5% 95,7% 76,3%

9. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (%) 93,7% 93,1% 95,1% 99 %

10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (%) 98,6% 94% 95,3% 99,2%

11. Kepuasan pasien dan keluarga (skor) 91,6% 91,8% 93,6% 92,6%
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain (%) 100% 100% 100% 100% Bulan

november,

desember

tidak ada

komplain

13. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas 87% 94,3% 92,2% 95,8%

SURVEILANS PPI

INDIKATOR Capaian 4 Triwulan terakhir Ket:

TW TW TW TW

....... ....... ....... .......

1. Infeksi Daerah Operasi (IDO)/ surgical site
infection (%) 0% 0% 0% 0%
Ventilator-associated Pneumonie (VAP) (%)
2. 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
Catheter-associated Urinary tract Infection (%) 0‰ 0‰ 0 ‰ 0‰
3.
Blood Stream Infection :
a. Central line associated blood stream 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
infection (%)
4.
b. Peripheral-associated blood stream infection 0‰ 0‰ 0,55‰
(%)
1,04‰

10