DIREKTORATJENDERALPELAYANANKESEHATAN

INSTRUMENMONITORINGDANEVALUASIP
EMBINAANKEPUSKESMAS

I. IDENTITASPUSKESMAS
WONOSAMODRO
1. NamaPuskesmas
P3309180102
2. No. Register
15 Mei 2010
3. TanggalPendirian
TRABAN 01/01, REPAKING, WONOSAMODRO
4. Alamat
WONOSAMODRO
5. Kecamatan
BOYOLALI
6. Kabupaten/Kota

JAWA TENGAH
7. Provinsi
085226658746
8. No. Telepon Puskesmas
danNo TeleponWhatsapp 08522665874

08522665874
9. No.TeleponRuangGadar

10. No.Faksimile
pkmwonosamodro24@gmail.com
11. Alamate-maildanwebsite

II. TIMPEMBINATERPADU

Tandatangan
1. Nama Tim 1………………….………………/…………...........
PembinaTerpadu/nomo 1.
2…………………………………./…………...........
rteleponseluler
3................................................/.......................... 2.

3.
2. TanggalPembinaan ……………………………………………….

1
III. DATAUMUM

III.A ORGANISASIMANAJEMEN

1. NomorizinoperasionalPuskesmas 645.3/ 157/ 25/ VI/ Tahun 2019

2. TanggalterbitizinoperasionalPuskesmas 12 Juni 2019

3. KategoriPuskesmas Berdasarkankarakteristikwilayahkerja: 2
1. PuskesmasKawasaanPerkotaan
2. PuskesmasKawasanPerdesaan
3. PuskesmasKawasanTerpencil
4. PuskesmasKawasanSangatTerpencil
Berdasarkankemampuanpelayanan: 2
1. PuskesmasNon RawatInap
2. PuskesmasRawatInap
4. StatusAkreditasi 1. TerakreditasiParipurna 3
2. TerakreditasiUtama
3. TerakreditasiMadya
4. TerakreditasiDasar
5. BelumTerakreditasi
5. Puskesmasmempunyaidokumenpengelolaanlingku 1
ngan(UKL/UPLatauPPLH) 1.Ya 2.Tidak

III.B LOKASIPUSKESMAS
1
1. Puskesmasmempunyaisertifikattanah 1.Ya 2. Tidak
1
Puskesmas mempunyai SLF Laik
2. 1.Ya 2. Tidak
(SertifikatFungsi)yangdikeluarkanoleh DinasPU
1
3. Puskesmas Tidakdi tepi lereng 1.Ya 2. Tidak
1
PuskesmasTidakdekatkakigunungyangrawanterhadaptan
4. 1.Ya 2. Tidak
ah longsor
2
PuskesmasTidakdekatanak
5. 1.Ya 2. Tidak
sungai,sungaiataubadanairyangdapatmengikispondasi
1
PuskesmasTidakdiatasataudekatdenganjalurpatahanaktif
6. 1.Ya 2. Tidak

1
PuskesmasTidakdidaerahrawan tsunami
7. 1.Ya 2. Tidak
1
PuskesmasTidakdidaerahrawanbanjir
8. 1.Ya 2. Tidak
1
PuskesmasTidakdalam zonatopan
9. 1.Ya 2. Tidak
1
PuskesmasTidakdidaerahrawan badai
10. 1.Ya 2. Tidak

2
 1
11. Puskesmasmudahdijangkauolehmasyarakat 1.Ya 2. Tidak
1
12. Puskesmasmemilikiaksestransportasi 1.Ya 2. Tidak
1
PuskesmasTersediajaluryangaksesibeluntukpenyand
13. 1.Ya 2. Tidak
angdisabilitasyangrapidanbersih
1
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
14. 1.Ya 2. Tidak
bersih
1
Tersedia pagar keliling untuk
15. 1.Ya 2. Tidak
pengamananpuskesmasdalam
kondisibaik,rapidanbersih
PuskesmasTidakberdiridiareasekitarSaluranUdara 1
16. Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran 1.Ya 2. Tidak
UdaraTeganganEkstraTinggi(SUTET)

III.C BANGUNANPUSKESMAS
1
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
1.Y 2. Tidak
Puskesmasmaksimal 60%
a
1
2. Koefisien bangunan (KLB) Puskesmas
1.Y 2. Tidak
lantaimaksimal
a
1,8
1
3. Koefisiendaerahhijau(KDH)Puskesmasminimal15%
1.Y 2. Tidak
a
Tata letak ruang pelayanan pada bangunanPuskesmas 1
4. diatur berdasarkan 1.Y 2. Tidak
a
zonaprivasikegiatandanzonainfeksiusatauzonanoninfeksius
sertazonapelayanan.
1
5. Pencahayaan dan penghawaan
1.Y 2. Tidak
Puskesmasnyamandan amandi a
semuabagian.
1
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi danbersih
1.Y 2. Tidak
a
1
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter,rapi
1.Y 2. Tidak
danbersih a
2
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
1.Y 2. Tidak
PuskesmasmenggunakanRAM,kemiringantidakmelebihi7
a
o.
1
9. BangunanPuskesmaspermanen,rapi,bersihtidakpenga
1.Y 2. Tidak
p dantidak berbau a
1
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
1.Y 2. Tidak
tahun2019dalamkondisibaik, rapidan bersih
a
1
11. Lambang Puskesmas 1.Y 2. Tidak
a
diletakkandidepanbangunanyangmudahterlihatdarijarakjauh

3
 1
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi danbersih 1.Y 2. Tidak
a
1
13. Posisibangunanterpisahdaribangunanlain 1.Ya 2. Tidak
1
AtapPuskesmaskuat,tidakbocor,tahanlamadalamkondisibai
14. k, rapi danbersih 1.Ya 2. Tidak

1
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang dandalam
15. kondisibaik, rapi danbersih 1.Ya 2. Tidak

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak 1

16. berpori,tidakmenyebabkan silau,kedap air,dan 1.Ya 2. Tidak
dalam kondisibaik,rapi danbersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi 1
17. keramikminimalsetinggi 150 cmdandalam 1.Ya 2. Tidak
kondisibaik, rapi danbersih
DindinglaboratoriumPuskesmastahanbahankimia,tidakber 1
18. pori dan dalamkondisibaik,rapi 1.Ya 2. Tidak
danbersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap 1
19. air,permukaanrata,tidaklicin,bewarnaterang,dan 1.Ya 2. Tidak
dalam kondisibaik,rapi danbersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak 1
20. licin,airbuangan tidakmenggenang dandalam 1.Ya 2. Tidak
kondisibaik, rapi danbersih
1
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120cm
21. dan dalamkondisibaik, rapi danbersih 1.Ya 2. Tidak

Lebar bukaan pintu ruang gawat 1

22. 1.Ya 2. Tidak
daruratPuskesmasminimal120cmdandalamkondisi
baik,rapidanbersih
1
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
23. 1.Ya 2. Tidak
daunpintuminimal90 cmsertamudahuntukdibuka dan
ditutup sertadalamkondisibaik, rapi,bersih
1
MaterialpintuuntukKM/WCkedapair
24. 1.Ya 2. Tidak
MempunyaiKM/ 1
WCuntukpenyandangdisabilitasdilengkapidenganhandrailyan
25. gmemilikiposisidanketinggiandisesuaikandenganpenggunakur 1.Ya 2. Tidak
sirodadan penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandangdisabilitasdalamkondisibaik,
rapi danbersih.
1
HalamanPuskesmastidakbanjir/tergenangairsaathujan
26. 1.Ya 2. Tidak
dalamkondisibaik,rapidan bersih

1
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuatbanjir
27. 1.Ya 2. Tidak
saathujanturun.

Kursiruangtunggucukup/memadaiuntukjumlahpasien yang 1
28. datang, tidak sempit dan tidak menganggualur 1.Ya 2. Tidak
pelayanan/koridorsertarapidan
bersih

4
 1
MeubelairPuskesmasdalamkondisibaik,rapidanbersih
29. 1. 2. Tidak
Ya
1
Terdapattempatposterpenyuluhanyangtertatarapidanbersihd
30. 1. 2. Tidak
i bangunan Puskesmas
Ya
Terdapattempatkhususpemasanganspandukedukasikesehatany 1
31. angrapidandihalamanPuskesmas 1. 2. Tidak
Ya
1
TerdapattamanobatyangtertatarapidiareaPuskesmas
32. 1. 2. Tidak
Ya
1
33. Puskesmasbebasdariasaprokok 1. 2. Tidak
Ya
1
SemuaruangPuskesmasharusbebasdaritandakeberadaankecoa
34. 1. 2. Tidak
Ya
1
SemuaruangPuskesmasharusbebasdaritandakeberadaantikus
35. 1. 2. Tidak
Ya
1
36. SemuaruangPuskesmasharusbebasdarikucing 1. 2. Tidak
Ya
2
37. AngkaBebas Jentik100% 1. 2. Tidak
Ya
2
38. Angkarata-ratapopulasilalat<2 ekor 1. 2. Tidak
Ya
2
39. Angkarata-ratapopulasikecoa<2ekor 1. 2. Tidak
Ya
TerdapatKIR(kartuinventarisruangan)padasetiapruanganpuskes 1
40. masyangtelahlengkap 1. 2. Tidak
diisi Y
a

41. KetersediaanruangKantor

1
a.RuangAdministrasi 1.Ya 2. Tidak
1
b.RuangKantoruntukKaryawan 1.Ya 2. Tidak
1
c.RuangKepalaPuskesmas 1.Ya 2. Tidak
1
d.RuangRapat/Diskusi 1.Ya 2. Tidak

5
 Ketersediaanruangpelayanan
42.

1
RuangPendaftarandanRekamMedis; 1.Ya 2. Tidak
1
RuangPemeriksaanUmum 1.Ya 2. Tidak
1
RuangTindakandanGawatDarurat 1.Ya 2. Tidak
1
RuangKIA, KBdan Imunisasi 1.Ya 2. Tidak
1
RuangPemeriksaanKhusus 1.Ya 2. Tidak
1
RuangKesehatanGigidanMulut 1.Ya 2. Tidak
1
RuanganKomunikasiInformasidanEdukasi(KIE) 1.Ya 2. Tidak
1
Ruang Farmasi 1.Ya 2. Tidak

RuangFarmasimeliputisaranasebagaiberikut:
1
a.Ruangpenerimaanresep 1.Ya 2. Tidak
1
b.Ruang pelayananresepdan peracikan 1.Ya 2. Tidak
1
c.Ruangpenyerahanobat 1.Ya 2. Tidak
2
d.Ruangkonseling 1.Ya 2.Tidak
1
e.RuangpenyimpananobatdanBMHP 1.Ya 2.Tidak
1
f.Ruangarsip 1.Ya 2.Tidak
1
RuangPersalinan 1.Ya 2.Tidak
1
RuangRawatPascaPersalinan 1.Ya 2.Tidak
1
RuangLaboratorium 1.Ya 2.Tidak

6
 UnitRawatInapditambahdengan:

RuangKIAKBdanImunisasimenjadi2 ruang:
1
a. RuangKesehatanIbudanKB 1.Ada 2. Tidak Ada
1
b. RuangKesehatanAnakdanImunisasi 1.Ada 2. Tidak Ada

1
RuangRawatInap 1.Ada 2. Tidak Ada

Kamarmandi/WC((terpisahlaki-lakidanperempuan, 1
dikondisikan untuk dapat digunakanoleh 1.Ada 2. Tidak Ada
penyandangdisabilitas danlansia)

43. KetersediaanRuangPenunjang
1
RuangTunggu 1.Ada 2. Tidak Ada
1
RuangASI 1.Ada 2. Tidak Ada
1
Ruang Sterilisasi 1.Ya 2.Tidak
1
RuangCuciLinen 1.Ada 2. Tidak Ada
1
RuangPenyelenggaraanmakanan(dapur/pantry) 1.Ada 2. Tidak Ada

UnitRawatInapditambahdengan
1
a.RuangJaga Petugas 1.Ada 2.
1
GudangUmum 1.Ada 2.
Kamarmandi/WCPasien/pengunjung(terpisahlaki- 1
laki dan perempuan, dikondisikan untuk 1.Ada 2.
dapatdigunakanolehpenyandangdisabilitasdanlansia)
1
Rumahdinastenagakesehatan 1.Ada 2.
1
Parkirkendaraanroda2 1.Ada 2.
1
ParkirKendaraanRoda4 1.Ada 2.
1
GarasiAmbulans/Pusling 1.Ada 2.
1
AreakhususpenyimpananTabungO2 1.Ada 2.
1
Ruang Lainnya (gizi, fisioterapi)
(selainyangtertulis diatas) 1.Ada 2.

7
III.D PRASARANAPUSKESMAS

1. SISTEMPENGHAWAAN(VENTILASI)
1
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,
1.Ya 2. Tidak
minimal15%dari luas lantai ruangantersebut
1
Terdapat pendingin pada ruang
1.Ya 2. Tidak
ruangan/ACfarmasiyangterawat
danbersih
1
Terdapat pendingin pada ruang
1.Ya 2. Tidak
ruangan/ACtindakanyangterawatdanbe
rsih
1
Terdapat pendingin pada ruang
1.Ya 2. Tidak
ruangan/ACpersalinanyangterawatdanb
ersih
1
Terdapat pendingin pada ruang
1.Ya 2. Tidak
ruangan/AClaboratoriumyangterawatda
nbersih
DiLaboratoriumdanruangpemeriksaan,penempatan 1
kipasangin/AC membuatarahaliranudarabergerak
1.Ya 2. Tidak
daripetugaskesehatankearah
pasien
Ventilasiruangtunggudanpemeriksaanmembuat 1
nyamandanamanpasiendanpetugasPuskesmas 1.Ya 2. Tidak
serta dalam kondisibaik,rapidanbersih

UdaradidalamPuskesmastidakpengap/terasa 1
nyaman 1.Ya 2. Tidak
1
UdaradidalamPuskesmastidakberbau 1.Ya 2. Tidak
2
Kelembapanberkisar 40-70%RH 1.Ya 2. Tidak
1
Lajuventilasiudara 0,15–0,50meter/detik 1.Ya 2. Tidak

2. SISTEMPENCAHAYAAN

PencahayaandalamruanganPuskesmasterdistribusimerata 1
1.Ya 2. Tidak

Ruangpemeriksaanumum,KIA,KB,Imunisasi,Gigidan 1
mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang 1.Ya 2. Tidak
Kantorrmempunyaitingkatpencahayaanrata-rata200Lux

8
RuangTindakan,RuangLaboratorium,Ruang 1
Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300Lux 1.Ya 2. Tidak

RuangTunggu,KM/WC, Laundry,GudangUmum,Dapur 1
&Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 100Lux 1.Ya 2. Tidak

9
3. SISTEMSANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi 1

diPuskesmasdalamkeadaanbaikdanbersihsertamengali 1.Ya 2. Tidak
r24jam
Ketersediaan air untuk keperluan 1
hygienedansanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 1.Ya 2. Tidak
20liter/orang/hari
Ketersediaanairuntukkeperluanhygienedansanitasi 1
untuk pasien rawat inap 40-60liter/orang/hari 1.Ya 2.Tidak

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1

dansanitasiuntukruangbersalin100liter/orang/hari 1.Ya 2. Tidak

Sumber AirBersih 1. PDAM 6. PAMSIMAS

2. SumurPompaListrik/SPT
3. SumurGali
4. TadahHujan
5. Airpermukaan
6.Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 1
sampahdandilengkapipenutupdenganbakkontroluntuk 1.Ya 2. Tidak
menjaga,kemiringansaluran minimal1%
TerdapatIPALPuskesmas 1
1.Ya 2. Tidak
Tersediatempatsampahminimal2buahperruangan 1
1.Ya 2. Tidak
Puskesmas melakukan pemilahan 1
sampahinfeksius,bendatajam,dansampahnoninfeksius. 1.Ya 2. Tidak

Terdapat tempat penampungan sementara 1

(TPS)limbahB3Puskesmasdengankapasitasyangcukupda 1.Ya 2. Tidak
lamkondisibaik,rapidanbersih, dan
berizin
Tersediawastafelpadaruangpersalinan,ruangpemeriksaan 1
umum, ruang gigi dan mulut 1.Ya 2. Tidak
ruangfarmasi,ruanglaboratorium,toiletpengunjung,
sputumboothdalamkondisibaik,rapidanbersih.
Tidakada serbet/lap handuk/lap 1
1.Ya 2. Tidak
kainuntukmengeringkantangandidekatwastafel
Tersedia handrubdi ruang rawat inap dan 1
pascapersalinan, koridor Puskesmas, dan pintu 1.Ya 2. Tidak
keluarPuskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. 1
Jikadengan resapan maka harus secara rutin 1.Ya 2. Tidak
dilakukanpenyedotan

10
4. SISTEMKELISTRIKAN

SumberdayalistrikutamaPuskesmas 1. PLN 1
2. TenagaSurya/Solarsel
3. Genset
4. TenagaAngin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatandayalistrik PLN 13 KVA
18700VA
Sumberdayalistrikcadangan/darurat 1. Genset 1
2. TenagaSurya/Solarsel
3. TenagaAngin
4. Tenagaair
5. Lainnya:…………
Kekuatandayalistrikcadangan 18 KVA
8000VA
Listriktersedia24jam dalamsehari 1
1.Ya 2. Tidak
Ketersediaanlistrikmencukupiuntukkebutuhanpelaya 1
nanPuskesmas 1.Ya 2. Tidak
Tersediasumberdayalistrikcadangan/ 1.Ya 2.Tidak 1
daruratminimal75%dari dayalistrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik 1.Ya 2.Tidak 1
Puskesmasdalam kondisiyang aman,baikdanrapi.
1.Ya 2.Tidak 1
5. SISTEMKOMUNIKASI
1.Ya 2.Tidak 2
a.TersediasalurantelefonkabelPuskesmas
1.Ya 2.Tidak 1
b.TersediatelefonselulerkhususPuskesmas
1.Ya 2.Tidak 2
c.TersediatelefonkhususdiUnitGadar
1.Ya 2.Tidak 1
d.Tersediajaringaninternetberfungsi
e.Pemanggilanpasienterdengardenganjelasdiarearu 1.Ya 2.Tidak 1
angtunggu
f.Terdapatsistemantrianmenggunakannomoryangjel 1.Ya 2.Tidak 1
as
g.Terdapatmesinnomorantrianbagipasienyangme 1.Ya 2.Tidak 1
ndaftar
h.Terdapatmonitor/TVyangmenginformasikan 1.Ya 2.Tidak 1
nomorurutantrianpasienyangsedangdipang
gil
i.Terdapatperkiraanwaktupelayananuntukrangeno 1.Ya 2.Tidak 2
morantriantertentu

11
6. SISTEMGASMEDIS

2
TabunggasmedisPuskesmasdicatwarnaputihdandalam
1.Ya 2. Tidak
kondisibaikdan bersih

Saatdigunakantabunggasmedisharusmenggunakanpengam 1
ansepertitrolitabungataudirantaidan dalamkondisirapi 1.Ya 2. Tidak

Saattabungtidakdigunakantabungharusmenggunakan tutup 1
pelindung/katup yang dipasangeratdandirantai 1.Ya 2. Tidak

7. SISTEMPROTEKSIPETIR
1
Puskesmaste mempunyai sistem proteksi petir
1.Ada 2. Tidak
rstandar

8. SISTEMPROTEKSIKEBAKARAN

1
Puskesmas mempunyai APAR (alat pemadam
1.Ya 2. Tidak
apiringan)dalamkondisibaik,rapi danbersih

1
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
1.Ya 2. Tidak
satubuahuntuksetiap15m2dalam kondisibaik,rapi dan
bersih
1
APARdiletakanpadadindingdenganketinggianantara
15 - 120 cm dalam kondisi baik, rapi danbersih 1.Ya 2. Tidak

1
DiRuangGensettersediaAPARCO2
1.Ya 2. Tidak

9. SISTEMPENGENDALIANKEBISINGAN

1
Intensitas kebisingan equivalen di luar
1.Ya 2. Tidak
bangunanPuskesmastidak lebih dari55 dBA

1
IntensitaskebisinganequivalendidalambangunanPuskes
1.Ya 2. Tidak
mastidak lebih dari45 dBA

10. SISTEMTRANSPORTASIVERTIKAL DALAMPUSKESMAS

a.Bila Tangga,maka: 1
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiring-
an<600,LebarPijakan≥120cm;TinggiHand-rail(65-80)cm; 1.Sesuai 2. Tidak Sesuai
dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga,
ujungberbeloksesuaiketentuan
b.Bila Ram,Apakah itu: 2
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atauKearahPintu,maka: Sudut Kemiringan Pijakan 1.Sesuai 2. Tidak Sesuai
(≤70dan panjang mendatar Ram Mak-simal (9m),
LebarPijakanMinimal120cm,LebarBordesminimal180
cm (Biladilantaiatas
untukpelayanan),sesuaiketentuan

12
11. PUSKESMASKELILINGDANAMBULANS

a.Kendaraan Puskesmas Keliling Ada 1 Unit

(Roda4/4WD/Perahu 1.Ada 2. Tidak Ada
Bermotor /
Lainnya);
Jumlah:….Unit
b.KendaraanAmbulans(Roda4/4WD/ Ada 1 Unit
1.Ada 2. Tidak Ada
PerahuBermotor/Lainnya1Unit
1
c. Roda-2:Standar/Trail: …….Unit
1.Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih 1
danberfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat 1.Ya 2. Tidak
yanglengkapsebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmasdalamkondisibaik, bersih 1
danberfungsi serta mempunyai alat kesehatan 1.Ya 2. Tidak
yanglengkapsebagaiambulan
f.PuskesmasmempunyaidaftarrujukanRSpasienyangjela 1
s dansesuai kebutuhan 1.Ya 2.Tidak

III.E PERALATANPUSKESMAS
1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
1. SetPemeriksaanUmum 3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
2. SetTindakanMedis/GawatDarurat 3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
3. SetPemeriksaanKesehatanIbu 3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
4. SetPemeriksaanKesehatanAnak 3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
5. SetPelayananKB 3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
6. Set Imunisasi
3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
7. SetObstetri&Ginekologi
3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
8. SetAKDRPascaPlasenta
3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
9. SetBayiBaruLahir
3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
10. SetKegawatanMaternaldanNeonatal
3.Tidak ada

13
 1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
11. SetPerawatanPascaPersalinan
3.Tidak ada

3
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
12. SetPemeriksaanKhusus
3.Tidak ada

1
1.Ada,Lengkap2.Ada,TidakLengkap
13. SetKesehatanGigidanMulut
3.Tidak ada

1
Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
14.
Edukasi(KIE) berbagai kebutuhan 3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
15. SetASI 3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
16. SetLaboratorium
3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,Tidak Lengkap
17. SetFarmasi 3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
18. SetRawat Inap 3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
19. SetSterilisasi 3. LengkapTidak
ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter 1
20. Layanan Primer/Puskesmas 1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
3. LengkapTidak
sebagaiWahanaPendidikanDokterLayanan ada
Primer
2
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
21. SetPuskesmasKeliling 3. LengkapTidak
ada
3
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
22. KitKeperawatanKesehatanMasyarakat 3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
23. KitImunisasi(Vaccinecarrier) 3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
24. KitUKS
3. LengkapTidak
ada
2
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
25. KitUKGS
3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
26. KitBidan
3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
27. KitPosyandu
3. LengkapTidak
ada
14
 2
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
28. KitSanitarian
3. LengkapTidak
ada
1
1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
29 KitKesehatanLansia/KitPosbinduPTM
3. LengkapTidak
ada
2
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi 1. Ada, 2. Ada,TidakLengkap
30.
DiniTumbuhKembang (SDIDTK) 3. LengkapTidak
ada
Puskesmas sudah tidak menggunakanalat 1
31. kesehatan yang mengandung airraksa 1.Ya 2. Tidak
(Hg) untuk tensimeter,
termometer,amalgamgigi.
1
Alat kesehatan Puskesmas
32. 1.Ya 2. Tidak
terkalibrasisesuaiperaturansatu tahunsekali

1
Puskesmas menggunakan
33. 1.Ya 2. Tidak
alatkesehatanyangmempunyaiijinedar.
Alat kesehatan Puskesmas yang 1
34. telahselesaidigunakandiletakanpadatempatny 1.Ya 2. Tidak
adalamkondisirapidanbersih.

1
Puskesmastelahmenggunakanalatkeseha
35. 1.Ya 2. Tidak
tanprodukdalamnegeri

III.F PENGISIANASPAK
Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, 1
1.
Prasarana,danPeralatanKesehatan (ASPAK) 1. Ya 2. Tidak

JikaYa,jawabpertanyaanberikut.BerapapemenuhanStandar 1. ≥80% 1
2.
ASPAKmenurut PMK43/2019 2. 70 -79%
3. 61 –69%
4. ≤60%

III.G SUMBERDAYAMANUSIA
4. PERAWAT
1. KepalaPuskesmas
1. DokterUmum
2. DokterGigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat(SKM)4.Lain-
lain………………………………………

15
2. JENIS PNS PPPK NONPNS PENSIUN TOTAL
TENAGADAN NS PTT LAIN-LAI TAHUN
STATUSKEPEG DAERAH N DEPAN
AWAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6+7
+8
Dokter 1 1

Dokter 0 0
LayananPrimer
(DLP)
Dokter Gigi 1 1

Perawat 5 1 BLUD 5

Bidan 13 1 BLUD 14

16
2. JENIS PNS PPPK NONPNS PENSIUN TOTAL
TENAGADAN TAHUN
STATUSKEPEG DEPAN
AWAIAN
NS PTT LAIN-LAIN
DAERAH

1 2 9=
3 4 5 6 7 8
3+4+5+6
+7+8
Tenaga 1 1 BLUD 2
promosikesehatan

danilmu perilaku
Tenaga 1 1
sanitasilingkunga
n
Nutrisionis 1 1 BLUD 2
TenagaApoteker ¹ ¹
Tenaga ¹ ¹

tekniskefarmasian
Ahli ¹ ¹

teknologilaboratori
ummedik
Tenaga 0 0

sisteminformasike
sehatan
Tenagaadmi 1 BLUD ¹
nistrasikeuan
gan
Tenagaketatausa 2 2
haan
Pekarya 3 JPK 3
Lain-lain,
sebutkan:
a.Tenaga
kesehatantr
adisional
b. ¹ ¹
Tenagafisio
terapis
c. ¹ ¹
Tenagaperaw
atgigi
d.Tenagarekam
medik
e.Pengemudi 1 JPK 1

TOTAL 38

17
III.H PENILAIANKINERJAPUSKESMAS

Melakukanpenilaianmandiri(selfevaluation)atas 1
1. 1. Ya(buktiditunjukkan)
ha-sil kinerja & mutu
layanankesehatanyangtercantumdala 2. Tidak
mPenilaian Kinerja Puskesmas
JikaYa,jawabpertanyaanberikut,berapa 1. Baik: (HasilPelayanan>91%) 2
2. cakupan 2. Cukup: (HasilPelayanan>81-90%)
kinerja di Tahun (N-2) untuk 3. Kurang:(HasilPelayanan≤80%)
HasilPelayananKesehatan Puskesmas

Jika Ya, jawab pertanyaan berikut, 1. Baik:(HasilManajemen≥8,5) 1

3.
berapacakupan 2. Cukup:(HasilManajemen≥5,5-8,4%)
kinerja di Tahun (N-2) untuk 3. Kurang: (HasilManajemen<5,5)
HasilManajemenPuskesmas
1. Baik: (HasilPelayanan>91%) 2
4. Jika Ya, jawab pertanyaan berikut,
2. Cukup:(HasilPelayanan>81 –90%)
berapaTingkat Kinerja Cakupan, Tahun (N-1)
3. Kurang:(HasilPelayanan≤80%)
untukHasilPelayananKesehatan Puskesmas

1. Baik:(HasilManajemen≥8,5) 1
5. Jika Ya, jawab pertanyaan berikut,
2. Cukup: (HasilManajemen≥5,5- 8,4%)
berapaTingkat Kinerja Cakupan, Tahun (N-1)
3. Kurang: (HasilManajemen<5,5)
untukHasilManajemen Puskesmas
6. 2
ApakahSaudaramelakukanUjiPetik/ 1. Ya 2. Tidak
MonitoringEvaluasi Antar Waktu Untuk Data nomor
2 &nomor3 di atas,AtasKinerja &MutuLayanan
KesehatanPuskesmasSaudara?
7. 1
Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak
Saudaraberencana melakukan satu inovasi atas
hasilanalisis kinerja dan mutu saat
saudaramelakukanujipetik/monitoringdanevaluasiatas
keduahasilkinerja&mutu layanan
PuskesmasSaudara?
1. Upaya 1
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan
perbaikan/
bentukrumusanupayaInovasi Saudara?
peningkatankinerjauntukmencapai
1.Upaya perbaikan/peningkatankinerja
target kinerja &
untuk men-capai targetkinerja & mutu
mutulayananPuskesmas padawaktunya
layanan Puskesmaspadawaktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
Upaya percepatan pencapaian target kinerja targetkinerja & mutu layanan
&mutulayananPuskesmassebelumtargetwaktuyangdi Puskesmassebelum target waktu yg
tetapkansebelumnya, ditetapkansebelumnya.
3. Untuk kedua
tujuan,Perbaikan/PeningkatandanPercepata
n
1. > 0,800 2
9. StatusIKSPuskesmasTerakhir,SebutkanTahun2
2. 0,5000,800
020
3. < 0,500

18
I.PEMENUHANSUMBERDAYAPUSKESMAS

NO ELEMENPE KRITERIA SKOR NILAI

NILAIAN
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar 1. ≥80% 10 10
standarbangunanPusk bangunanPuskesmas yang tercantum dalam 2. 60%s.d.<80 % 5
esmas ASPAKdansudahdivalidasipadasaatpembinaan 3. <60% 0
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar 1. ≥80% 10 10
standarprasarana prasaranaPuskesmas yang tercantum dalam 2. 60%s.d.<80 % 5
ASPAKdansudahdivalidasipadasaatpembinaan 3. <60% 0
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan standar 1. ≥80% 10 5
standarperalatanPuskes peralatanPuskesmas yang tercantum dalam 2. 60%s.d.<80 % 5
mas ASPAKdansudahdivalidasipadasaatpembinaan 3. <60% 0
Ketersediaanobat Ketersediaan obat di Puskesmas Seluruh obat 5
4 sesuaidenganRKO 1. (100%)sesuaiRKOt 10
ersediadiPuskesmas

80% - <100%
2. obatdi RKO tersedia 5
diPuskesmas
< 80 % obat
3. diRKO tersedia 0
diPuskesmas
5 PengendalianKeters Terdapat upaya yang dilakukan Tersedianya 10
ediaanObat untukmencegah/mengatasi kekosongan 1. 3dokumen 10
ataukekurangan obat di puskesmas, Tersedia
meliputitersedianya3dokumen: 2. 5
duadokumen
1. SOPPengendalianKetersediaan
2. DokumenPerencanaanKebutuhanObat
Hanya tersedia
3. Dokumenmutasiobat/distribusiobat 3. 0
satudokumen atau
tidakadadokumen
tersedia

18
6 Pemenuhan Jenisdanjumlah SDMkesehatan Alternatif 5
sumberdayamanusia(S Puskesmasterpenuhi sesuai analisis beban SDM
DM) kerja(Permenkes 33 tahun 2015 tentang 1. 10
KesehatanPuskesma
AnalisisBebanKerjaSDMKesehatan) s sesuaiABK
Standar minimal sesuai dengan
Permenkes43tahun2019tentangPuskesmas
Alternatif
SDM
2. KesehatanPuskesma 5
s sesuaistandar
minimaltetapi
tidaksesuai
ABK
SDM
KesehatanPuskes
3. 0
mas tidaksesuai
ABK
danstandarminimal
7 Penerapan Sistem rujukan terintegrasi sudah Aplikasi 5
SistemRujukan diterapkanditandaidengan:pemanfaatanAplikasiSis Sisrutetersedia
Terintegrasi(Sisrute) rutedalam proses rujukan pasien ke FKRTL 1. dandimanfaatkans 10
ataukeFKTPlainnya ecararutin(>50kas
uspertahun)

Aplikasi
Sisrutetelah
2. tersediatetapi 5
frekuensipemanfa
atannyarendah (<
50kasuspertahun)
Aplikasi
3. 0
Sisrutebelumters
edia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas telah Pencatatan 10
SistemInformasiPuskes diterapkandengan baik di Puskesmas ditandai danpelaporan
mas dengan:adanya pencatatan dan pelaporan 1. 10
dilakukansesuai
Puskesmasdalam bentuk elektronik atau non ketentuandantepatwak
elektroniksesuaidenganketentuanyangberlaku. tu
2 Pencatatan 5
danpelaporan
dilakukansesuai
ketentuantetapitidak
tepat
waktu
3 Pencatatan 0
danpelaporan
tidaksesuai
dendanketentuan
60
SKOR

19
II. PERENCANAANPUSKESMAS

ELEMENPENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

1. Perencanaan a.Puskesmas mempunyai 1. Ada dokumen RPK 10
Puskesmasberdasarkan RencanaPelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunberjalan(N), nilai 10
2. Tidak ada
analisismasalah kesehatan tahunberjalan. Tahun berjalan akan
dokumenperencanaan,ni
untukmemenuhi kebutuhan disebutsebagaitahunN. lai0
&harapanmasyarakat

10
b. DokumenRPKtahunN
b.1 Dilakukan penyesuaian RencanaUsulan 1. Dilakukan
Kegiatan (RUK) tahun N menjadiRPK tahun penyesuaiankegiatan secara
N berdasarkan ketersediaansumber daya yang keseluruhandari RUK tahun N
dialokasikan menjadiRPK tahun N
untukPuskesmas(APBN,APBD,DanaKapitasi, berdasarkanketersediaan
dana lain), jika terdapat ketidaksesuaianantara sumber dayayang dialokasikan
usulan anggaran dengan untukPuskesmas (APBN,
anggaranyangditerima olehPuskesmas APBD,Dana Kapitasi, dana
lain),nilai10
2. Tidak semua kegiatan
diRUK tahun N
yangdisesuaikan menjadi
RPKtahun N, nilai 5
3. Tidak dilakukanpenyesuaian
RUK tahun Nmenjadi RPK
tahun Nberdasarkan
ketersediaansumber daya
yangdialokasikan
untukPuskesmas/ tidak ada
kaitanantara RUK tahun N
denganRPKtahun N, nilai 0

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari 1. RPK disusun secara 10

s.dDesember) berdasarkan usulan rinci(Januari s.d
pengelolaprogram dengan memperhatikan Desember),berdasarkan usulan
kondisidan situasi lokal (contoh: bulan programdengan
puasa,musim, dll) memperhatikankondisi dan
situasi lokal(contoh: bulan
puasa, musim,danlain-lain),
nilai 10
2. RPK disusun secara
rinci(Januari s.d Desember),
tidakberdasarkanusulanpengelol
aprogra,nilai 5
3. Tidak disusun RPK
secararinci(bulanan),nilai 0

20
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)diserahkan 1.RPKdandraftRKAtahun 10
Puskesmas ke (N) diserahkan Puskesmas
DinkesKab/Kotauntukmendapatkanpersetujua keDinkesKab/Kotauntukmendap
nrinciananggaran RKA atkan persetujuanrincian
anggaran RKA secaratepatwaktu,
nilai 10
2. Hanya RPK, atau
hanyadraft RKA tahun N,
yangdiserahkan ke
DinkesKab/Kota,nilai 5
3. RPKdandraftRKAtahun
(N) tidak
diserahkanPuskesmas ke
DinkesKab/Kota,nilai 0

c. Puskesmas mempunyai RUK 1. Puskesmas 10

tahunmendatang. Tahun mendatang menyusundokumen RUK
akandilambangkan dengan N+1. tahunmendatang(N+1)nilai
10
2. Puskesmas tidakmenyusun
dokumen RUKtahun
mendatang (N+1), nilai0

d. DokumenRUK 1. Ada hasil analisis 5

d.1 Adahasilanalisismasalahkesehatanmasyarmasalahkesehatan masyarakat
akat dari data Puskesmas (profil,Program daridata Puskesmas
Indonesia Sehat denganPendekatan Keluarga,(profil,Program Indonesia
pencapaianprogram,SMD,dll), Sehatdengan
denganmemperhatikan hasil Penilaian PendekatanKeluarga,
KinerjaPuskesmastahun sebelumnya. pencapaianprogram, SMD, dll),
denganmemperhatikan
hasilPenilaian Kinerja
Puskesmastahunsebelumnya,nil
ai 10
2. Ada hasil analisis
masalahkesehatan masyarakat
daridata Puskesmas
(profil,Program Indonesia
Sehatdengan
PendekatanKeluarga,
pencapaianprogram, SMD, dll),
tetapitidak memperhatikan
hasilPenilaian Kinerja
Puskesmastahunsebelumnya
3. Tidak ada hasil
analisismasalah
kesehatanmasyarakat di
Puskesmas,nilai0
d.2 Ada laporan Puskesmas 1. Ada umpan balik 10
dalammendampingi dan kemasyarakat berupa
membimbingmasyarakat melakukan Survei hasilanalisis masalah;
MawasDiri, yang meliputi: - Ada umpan masyarakatsadar pada
balikhasil analisis masalah kesehatan masalahkesehatannya
kepadamasyarakat, untuk yangdibuktikan dengan
menyadarkanmasyarakat tentang adanya adanyainformasi
masalah dilingkungannya yang perlu penggerakkansumber daya di
diatasi,termasuk oleh masyarakat masyarakatuntuk mengatasi
secaramandiri, dengan masalahkesehatan yang
memperhatikanketersediaan sumber daya dan dibuktikandengan dokumen
potensisumber daya di masyarakat yang fisik(pemberitahuan,
dapatdigerakkan laporan,foto,dll),nilai 10

21
 5
2. Ada umpan balik
kemasyarakat berupa
hasilanalisis masalah,
tetapibelum ada
informasipenggerakkan
sumber dayadi masyarakat
untukmengatasi
masalahkesehatan tetapi tidak
dapatdibuktikan dengan
dokumenfisik
(pemberitahuan,laporan,foto,dl
l), nilai 5
3. Tidakadaumpanbalikkemas
yarakat,nilai 0
- Ada tabulasi hasil wawancara 1. Ada tabulasi 10
yangdilaksanakan oleh kader hasilwawancara, sesuai
kesehatanmasyarakat pelaksana SMD dengankriteria, nilai10
kepadamasyarakatlainnya,denganmenggunakan 2. Ada tabulasi hasilwawancara,
kuesioner yang disusun masyarakat, tetapi tidaksesuai dengan
untukmendapatkan umpan balik kriteriamenggunakankuesionery
masyarakattentang pelayanan Puskesmas dan ang disusun masyarakat danatau
halyang perlu diperbaiki, termasuk harapandan tidak mendapat
permintaan masyarakat dalam hidupsehat umpanbalikmasyarakat, nilai 5
3. Tidak ada tabulasi
hasilwawancara,nilai 0

- AdapembahasanhasilSMDdalamforum 1. Ada hasil SMD yangdibahas 10

MMD, sebagai bahan yg akandiusulkan
dlmMusrenbang Desa/Kelurahan;
dalam forum MMD,dan hasil
MMD yangmembutuhkan
pembiayaandiusulkan dalam
MusrenbangDesa/Kelurahan,nil
ai 10
2. Ada hasil SMD yangdibahas
dalam forum MMD,tetapi hasil
MMD yangmembutuhkan
pembiayaantidak diusulkan
dalamMusrenbangDesa/Kelurah
an,nilai5
3. Hasil SMD tidak
dibahasdalamforumMMDataufor
umMMD tidak dilaksanakan,
nilai0

d.3 Ada penyelarasan antara hasil 1. Ada penyelarasan antarahasil 5

MMDdengan perencanaan MMD
Puskesmasdibuktikandengan draft RUK denganperencanaanPuskesmasdi
buktikan dengan draft
RUK,nilai10
2. Adapenyelarasanantarahasi
l MMD denganperencanaan
Puskesmas,tetapi
tidakseluruhnya/penyelerasant
idakmenyeluruh,nilai5
3. Tidakadapenyelarasananta
ra hasil MMD
denganperencanaan
Puskesmas,nilai0

22
d.4 Ada Berita Acara/Laporan 1. Ada Berita 10
hasilMusrenbang Desa/Kelurahan Acara/Laporanhasil
yangdilaporkankeKepalaPuskesmas MusrenbangDesa/Kelurahan
yangdilaporkan ke
KepalaPuskesmas,nilai 10
2. Ada Berita
Acara/Laporanhasil
MusrenbangDesa/Kelurahan,
tetapi belumdilaporkan ke
KepalaPuskesmas, nilai 5
3. Tidak ada
BeritaAcara/Laporan
hasilMusrenbangDesa/Keluraha
n,nilai0

d.5 Laporan penanggung jawab daerahbinaan 1. Ada laporan 0

dilaporkan ke kepala Puskesmasdan penanggungjawab daerah binaan
diteruskan ke penanggung jawabprogram keKepala Puskesmas,
untuk diolah dan dilakukananalisis. Hasil danditeruskan ke
analisis dibahas dalamlokakarya mini bulanan penanggungjawab program
rutin untukketerpaduan lintas program dalam untuk diolahdan dianalisis. Hasil
usulankegiatanPuskesmas analisisdibahas dalam lokakarya
minibulanan rutin
untukketerpaduan lintas
programdalam usulan
kegiatanPuskesmas,nilai 10
2. Ada laporan
penanggungjawab daerah
binaan keKepala Puskesmas,
tetapitidak diteruskan
kepenanggung jawab
programuntuk diolah dan
dianalisisdan/atau tidak dibahas
dalamlokakarya mini bulanan,
nilai5
3. Tidak
adalaporan/kompilasi
laporan,nilai0

d.6 Ada laporan lokakarya mini 1. Ada laporan lokakarya 10

bulanankedua, yang menjadi bahan
masukandalam melengkapi rancangan
RUKPuskesmastahun(N+1),dengankegiatanya dalammelengkapi rancangan
ngterpadulintasprogram,dandijadikan bahan RUKPuskesmas tahun
lokakarya mini lintassektor pertama
minibulanan kedua, yang
menjadibahan masukan
(N+1),dengan kegiatan
yangterpadu Lintas Program ,
dandijadikan bahan
lokakaryaminilintas sektor, nilai
10
2. Ada laporan lokakarya
minibulanan kedua, tidak
menjadibahan masukan
dalammelengkapi RUK,
tidakmenggambarkan
keterpaduanlintas program, dan
atau tidakdijadikan bahan
lokakaryaminilintas sektor, nilai
5
3. Tidak ada
laporanlokakarya mini
bulanankedua,nilai 0

23
d.7 Dalam lokakarya mini lintas 1. Ada pembahasan 10
sektorpertama, ada pembahasan dengan denganlintas sektor
lintassektor untuk mendapatkan danmendapatkan
dukunganpenyelesaian masalah yang berada dukunganpenyelesaian
diluarkendalikesehatan/Puskesmas,dibuktikan masalah , nilai10
dengandokumenhasilrapatdannotulen 2. Ada pembahasan
denganlintas sektor, tetapi
tidakmendapatkan
dukunganpenyelesaian
masalah , nilai5
3. Tidak ada
pembahasandenganlintassekto
r,nilai0
d.8 Hasil lokakarya mini lintas 1. Ada hasil lokakarya 10
sektorpertama dibahas minilintas sektor pertama
dlmMusrenbangKecamatan. yangdibahas dalam
MusrenbangKecamatan,nilai1
0
2. Tidak ada hasil
lokakaryaminilintas
sektorpertamayang dibahas
dalamMusrenbang Kecamatan,
nilai0
d.9 Draft RUK tahun (N+1) 1. Draft RUK tahun 5
hasilkesepakatan dalam (N+1)diserahkan ke dinas
Musrenbangmatdiserahkan ke Dinkes kab/kotasebelum
Kab/Kota sebelumMusrenbangkab musrenbangkab,selengkapnya
selengkapnya denganKerangkaAcuan dengankerangka acuan
Kegiatan kegiatan,nilai10
2. Draft RUK diserahkan
keDinkes Kab/kota,
tetapidiserahkan
setelahmusrenbangkab dan
ataudiserahkan tanpa
adanyaKerangka Acuan
Kegiatan,nilai5
3. DraftRUKtidakdiserahkanked
inkes kab/kota, nilai 0

d.10 Draft RUK Thn (N+1) 1. AdarevisidraftRUKTahun(N+ 5

disesuaikandengan saran Dinkes Kab/kota 1) setelah mendapatsaran Dinkes
dan hasilpembahasan Musrenbang Kab/kota danhasil
Kab/kota,sebagaiperbaikandraftRUK. pembahasanMusrenbang
Kab/Kota , nilai10
2. Tidak seluruhnya
direvisisekalipun ada saran
dariDinkesKab/kota, nilai 5
3. Tidak merevisi
samasekali/Tidak
mendapatkansaran dari
dinkes kab/kota,nilai0

24
2. Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan 1.Bilasemuarangkaian(a.1 5
RPKdan RUK secara untukmenunjang upaya s.d a.5) terpenuhi
garisbesar Puskesmas yangterdiridari: dalamsetiap pelaksanaan
RANGKAIAN: upayaPuskesmas,nilai 10
mencakupkegiatan
a.1 Terpenuhinyasarana,prasarana,alatkeseha 2. Bila salah satu dari
UKM, tan, tenaga (sumber 5rangkaian tidak
UKP,danditunjangde dayamanusia),anggaran,sesuai standar terpenuhi,nilai5
ngansumber daya a.2 Dimanfaatkannya sumber daya 3. Bila dalam 5
yangoptimal secaraefisien untuk mencapai target kinerja rangkaiantidakterpenuhilebih
&mutu Puskesmas dari1(satu),nilai 0
a.3 Ada dukungan administrasi
&manajemen untuk kelancaran -
kinerjaPuskesmas
a.4 Adanya kerjasama& koordinasi
untukketerpaduan/sinergitaskinerjaUKP
a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasiuntuk pemenuhan input, proses,
danoutputPuskesmas

b. Ada upaya menuju 1. Bila tujuh (7) unsur (b.1 5

tercapainyaderajat kesehatan s.db.7) terpenuhi dalam
masyarakat diseluruh wilayah kerja setiappelaksanaan
yang ditandaidengan: upayaPuskesmas,nilai 10
UNSUR: 2. Bila 1 atau 2 unsur
b.1 Puskesmasmengaksessemuasasara tidakterpenuhi dalam
n dengan pelayanan yangberkualitas setiappelaksanaan
b.2 Pencegahanresikodanpotensiresikokeseha upayaPuskesmas,nilai 5
tanmasyarakat 3. Bila lebih dari 2 unsur
b.3 Adanya hasil analisis tidakterpenuhi dalam
kesenjanganprogram setiappelaksanaan
b.4 AdanyaketerpaduanlayananPus upayaPuskesmas,nilai 0
kesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan -
masyarakatmenuju kemandirian hidup
sehat,kemampuan dalam mengatasi
sebagianmasalah kesehatan
masyarakat,menolong diri sendiri dalam
bataskewenangan
b.6 Adanyapeningkatankepuasanmas
yarakat
b.7 adanyaintervensilanjutterhadapmasa
lah kesehatandimasyarakat

c. PelaksanaanUKPmemenuhisemuau 1. Bila lima unsur (c.1 s.d 10

nsurkegiatansebagaiberikut:Unsur: c.5)terpenuhi dalam
c.1 peningkatan kinerja & mutu setiappelaksanaan
YankesIndividu upayaPuskesmas,nilai 10
c.2 peningkatan 2. Bila 1 atau 2 unsur
KeselamatanPasien/PatientSafety, tidakterpenuhi dalam
sekaliguspencegahanrisiko setiappelaksanaan
c.3 pencegahan dan upayaPuskesmas, nilai 5
penanggulanganinfeksi(PPI) 3. Bila lebih dari 2 unsur
c.4 Pemberdayaan individu untuk tidakterpenuhi dalam
hidupsehatmandiri setiappelaksanaan
c.5 Peningkatan kepuasan upayaPuskesmas,nilai 0
pelanggan(customized)

25
3.PerencanaanPuskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan 1. Dibuat 10
terdokumentasikandala ABKdanpetajabatan formasiberdasarkanABKdanp
m RUK dan RPKjuga etajabatan, nilai10
2. Dibuat formasi, tetapi
mencakuppengelolaan
tidakberdasarkan ABK atau
sumberdaya petajabatan, nilai5
3. Tidakdibuatformasi,nilai0

b. Perencanaan Kebutuhan 1. Ada 10

SDMKesehatan sesuai dengan PerencanaanKebutuhan SDM
ABKdibuktikandalambentukdoku KesehatansesuaidenganAB,nil
men ai10
2. Ada
Perencanaankebutuhan,
tidak
sesuaidenganABK,nilai5
3. Tidak ada
rencanapenambahan
tenagakesehatan,nilai 0
c. Adaupayapenambahanterkaits 5
umberdaya, terdiridari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Penilaian
dilakukanPuskesmas terhadap hasil 1. Ada tindak lanjut
dokumenperencanaankebutuhanSDMKesehat yangdilakukansesuairencan
anyang telah disusun (baik ayangdisusun,nilai 10
usulanpenambahanatauredistribusitenaga 2. Ada tindak lanjut
yangdilakukan, tidak
sesuairencanayangdisusun,nilai
5
3. Tidak ada tindak
lanjut,nilai0
c.2 Perencanaan kebutuhan 1. Ada 10
peralatanPuskesmas (alat kesehatan dan non perencanaankebutuha
alatkesehatan)sesuaipersyaratandiPMK43tahu n peralatanPuskesmas,
n 2019, PMK 31 tahun 2018, danPMK 54 sesuaipersyaratan,nilai
tahun 2015 (jenis lengkap,Jumlah cukup & 10
kondisi alat , jenislengkap tetapi jumlah masih 2. Ada
kurang, jenis&jumlahmasih kurang, dsb) perencanaankebutuhan
peralatanPuskesmas, tidak
sesuaipersyaratan,nilai5
3. Tidak ada
perencanaankebutuhan
peralatanPuskesmas,nilai 0
c.3 Ada tindak lanjut yang 1. Ada dokumen tindak 10
dilakukanPuskesmas terhadap hasil lanjut,nilai10
dokumenperencanaan peralatan Puskesmas 2. tidakadadokumentindaklanj
yangdisusun ut,nilai 0

c.4 Perencanaan kebutuhan saranaprasarana 1. Ada 10

Puskesmas sesuai persyaratandi PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun2018 (memuat
penilaian kondisi saranaprasarana)
perencanaankebutuhansaranapr
asaranaPuskesmas,
sesuaipersyaratan,nilai10
2. Ada
perencanaankebutuhansaranapr
asaranaPuskesmas, tidak
sesuaipersyaratan,nilai5
3. Tidak ada
perencanaankebutuhansaranapr
asaranaPuskesmas,nilai 0

26
c.5 Ada tindak lanjut yang 1. ada dokumen tindak 10
dilakukanPuskesmas terhadap hasil lanjut ,nilai10
dokumenperencanaan sarana 2. tidakadadokumentindaklanj
prasaranaPuskesmassesuairencanayangdisusu ut,nilai 0
n

c.6 Alokasi anggaran dapat 1. ≥ 80 % 10

membiayaisemuakebutuhanPuskesmas kebutuhanPuskesmas
terpenuhianggarannya,n
ilai10
2. 60% s.d. < 80%
kebutuhanPuskesmas
terpenuhianggarannya,nilai5
3. < 60 %
kebutuhanPuskesmas
terpenuhianggarannya,n
ilai0
c.7 usulan pengadaan, perbaikan 1. ada dokumen 10
ataupengembangan sistem usulanpengadaan, perbaikan
informasikesehatandan/atauteknologitepatgu ataupengembangan
na perangkatsistem informasi
kesehatandan/atauteknologitepat
guna
,nilai 10
2. tidak ada dokumen
usulanpengadaan, perbaikan
ataupengembangan
perangkatsistem informasi
kesehatandan/atau teknologi
tepatguna,nilai 0

250
SKOR

27
 III. PENGGERAKKANDANPELAKSANAANKEGIATANPUSKESMAS
ELEMENPENILAIAN
1. Pelaksanaan Kegiatan
diPuskesmas dipandu
dengan kebijakan,
pe-doman dan
proseduryang jelas
2. Pelaksanaankegiatandi
Puskesmasmempunyaijad
walyangjelasdandisosialisa
sikan
kesasaran
3.Pelaksanaankegiatanmendap
atkan
dukungandarilintasprogra
m,lintassektordanmasyarak
atsasarandiPuskesmas
4. Pelaksanaankegiatandi
PuskesmasdimonitorolehKe
palaPuskesmasdanpenangg
ungjawabterkait.
KRITERIA SKORING NILAI
Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi 10
untukkegiatan- semuakriterianilai1
kegiatanyangdiselenggarakanPuskesmas: 0
● Kebijakan, - Bila salah satu
● ManualMutu kriteria
● RUKataurencanastrategis5Tahunan
● PTP(RUKdan RPK)tahunan tidakterpenuhinilai5
● Pedoman/Panduan - Tidak memenuhi
● KAK semua
● SOP
● PengendalianDokumen kriteria,nilai0
● Rekamanhasil-hasilkegiatan
Ambilsampel 2 kegiatanuntukmasing-masing:
● Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas apakah
lengkapdanisinyarelevan.
1. TersediajadwalpelaksanaankegiatanPuskesmas - Memenuhi 5
2. Tersediabuktisosialisasijadwal,kepada: semuakriterianilai1
● Lintasprogramdenganbuktiadanyadokumenke 0
sepakatanketerpaduanlintasprogram - Bila salah satu
● Lintassektorterkait,denganbukti kriteria
adanya dokumen dukungan
pemecahanmasalahyangpenyebabdanlatarbel tidakterpenuhinilai5
akangnyadiluarkendaliPuskesmas - Tidak adanilai0
● Sasaran/
masyarakatdenganbuktidokumenperansertaak
tifmasyarakatdalammengatasisebagianmasala
hnya
secaramandiri.
TersediadukungandarisasarandiPuskesmas: - Memenuhi 10
● Lintasprogramdenganbuktiadanyakesepakatanket semuakriterianilai1
erpaduanlintasprogram 0
● Lintassektorterkait, - Memenuhisebagian
denganbuktiadanyadukunganpemecahanmasalah kriterianilai5
yangpenyebabdanlatarbelakangnyadiluarkendaliP - Tidak adanilai0
uskesmas
● Masyarakat dengan bukti adanyaperanserta
aktif masyarakat dalam
mengatasisebagianmasalahnyasecaramandir
i.
1. TersediabuktipelaksanaanmonitoringkegiatanPus - Memenuhi 10
kesmasolehKepalaPuskesmasdanpenanggungjaw semuakriterianilai1
abterkait. 0
2. Tersediaanalisishasilmonitoringpelaksana- - Memenuhisebagian
ankegiatandanrumusanrencanatindaklanjutnyaya kriterianilai5
ngdilakukanolehpenanggungjawabterkait,yangdil - Tidak adanilai0
ihat
darilaporanlokakaryamini
28
5.Terdapat AdaupayayangdilakukanolehPuskesmasuntuk - Memenuhi 10
mendapatkan umpan balik dari semuakriterianilai1
upayaPuskesmas masyarakattentanglayananyang diterimanya,yaitu 0
1. Secarapasif,melaluikotaksaran,SMSCen-ter, - Memenuhisebagian
untukmemperolehmasukan Hotline,Media Sosial,FB,dll kriterianilai5
daripelanggan/sasaranmen 2. Secaraaktifmelaluiantaralain:surveikepu-asan - Tidak adanilai0
genaikualitasdankepuasant pelanggan sesuai ketentuan
erhadappelaksanaankegiata yangberlaku(PermenpanRBnomor14/2017,tentang
n Pedoman Penyusunan

SurveiKepuasanMasyarakatUnitPenyelenggaraPel
ayananPublik)atausecaraperiodik
untukmenampungkeluhan,masukan,harapandanpe
rmintaanpenggunalayanan,pelanggan/sasaran/
penerima manfaat terhadapkualitasdankepuasan
pelayanan.
6.Terdapat upaya 1. Adabuktinyataupayaperbaikan/peningkatan/ - Memenuhi 10
perbaikan yang percepatan yang dilakukan olehPuskesmas semuakriterianilai1
dilaksanakan untuk 0
- Memenuhi
olehPuskesmas memperbaiki/meningkatkankinerja/kualitasdanme sebagian
ngurangirisiko/potensirisikoakibatkesenjangankin
terhadapmasalah pelayanan erjadanmutupelayananmisalnyadenganmemperbai kriterianilai5
ygdianggap penting kisaranaprasarana,perbaikanmetode,perbaikandok - Tidak ada
atauprioritas untuk umen- memenuhi
diperbaikiberdasarkan dokumenacuan,perbaikanalurpelayanan,danlain- kriterianilai0
lainmengacupadainstrumenakreditasi.
masukanpengguna 2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan prioritas perma-
layanan/pelanggan/dinaske salahanyangada.
sehatankabupaten/kota 3. AdaupayaPuskesmasuntukmelakukantindaklanjut
dariumpanbalikyangtelahdisampaikanolehdinaske
sehatankabupaten/kota
4. Upayaperbaikanyangdilakukanme-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemenPuskesmas&penanggungjawabprogra
msebagai rumusan rencana tindak lanjut
yangdilaporkan kepada kepala Puskesmas
untukditelaahdan selanjutnyaditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/peningkatanmau-
punpercepatanmutupelayananyangdilaksanakan
Puskesmas dipantau olehTimAudit Internal.

55
SKOR

29
IV. PENGAWASAN,PENGENDALIANDANPENILAIAN KINERJAPUSKESMAS

ELEMENPENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

1. Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek 10
kinerjaPuskesmas. Puskesmasterdiridarihasilpencapaianpel pelayanankesehatan≥91
aksanaan Pelayanan %dancakupanhasilman
KesehatandanManajemenPuskesmas ajemen≥8,5
2. PenilaiankinerjaPuskesmastermasukkate nilai10
goribaikbilatingkatpencapaianhasilpelak - Bila aspek
sanaanpelayanankesehatan>91%dancak pelayanankesehatan<91
upanhasilmanajemen≥8,5 %,hasilmanajemen≥8,5
atauaspekpelayananke
sehatan
≥ 91% dan
hasilmanajemen
<8,5nilai5
- Bila aspek
pelayanankesehatan<91
%,hasilmanajemen
<8,5 nilai0

2. Penilaian kinerja 1.Dinaskesehatankabupaten/ - Bilaterdapatumpanbali 5

Puskesmasdiverifikasidandiberi
kanumpanbalik (feedback)
kotamelakukanverifikasidanmemberik
an umpan balik terhadappenilaian
kinerja Puskesmas
dalambentuktertulissetiapakhirtahunbe
rjalanataupadaawaltahunberikutnya
ksecaratertulisdan tepat
waktu, nilai10
- Bilaterdapatumpanbalik
secaratertulistetapitidak
tepatwaktu,nilai5
- Bilatidakterdapatumpan
baliksecaratertulis,
nilai0

15
SKORMAKSIMAL20

30
V. PENINGKATANMUTUPUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA SKORING NILAI

1. Terlaksananyapengukuran Melakukanpengukuranindikatormutusecarap - Memenuhi semua 5
eriodiksesuaidenganketentuan yang kriteria,nilai10
indikatormutu ditetapkanolehkepalaPuskesmas. -Memenuhi sebagiankriterianilai5
- Tidak memenuhi
kriteria,nilai0

2.Kegiatanauditinternaldilaksa 1. Ditetapkanrencanaaudit(auditplan) - Memenuhi semua 10

nakanuntukmemantaumut 2. Dilaksanakannya audit kriteria,nilai10
udankinerjapuskesmas internalsesuairencana - Memenuhi sebagian
3. Dilaksanakan tindak kriteria,nilai5
lanjutauditinternal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan semuakriteria,
pelaksanaanauditinternal nilai0

3.Pertemuantimmutu(Rapat 1. DitetapkanjadwalRTM - Memenuhi semua 10

2. DilaksanakanRTM kriteria,nilai10
TinjauanManajemen),seb 3. DilakukantindaklanjutRTM - Memenuhi sebagian
agaiwadahuntukevaluasi kriteria,nilai5
minimal - Tidak memenuhi
semuakriteria,
setiapsemester nilai0

4. Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua 5

PPS(Perencanaan berdasarkanrekomendasisurveya kriterianilai10
ProgramStrategi) kreditasi - Memenuhisebagiankriterianila
sebagaibentukupayaperba 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS i5
ikan danpeningkatan yangsudahdisusun - Tidak memenuhisemua
mutusecara 3. DilakukanevaluasitindaklanjutPPS kriteria,nilai0
berkesinambungan

5. Ada pelaporan 1. Pelaporanharustepatwaktu - Memenuhi semua 5

InsidenKeselamatanPa 2. Semuakasus dilaporkan kriterianilai10
sien - Laporantepatwaktutetapikasusya
ngdilaporkan80-
<100%,nilai5
- Tidak
adapelaporan,nilai0

35
SKORMAKSIMAL50

31
 VI. PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSIdanKESEHATANLINGKUNGAN

VI.A ELEMENPENILAIANPENER KETERANGAN SKOR

APANKEWASPADAANSTA  DILAKSANAKAN
SESUAISOP(10)
NDAR
 DILAKSANAKANTIDA
KSESUAISOP(5)
TIDAKADASOP (0)
Membangun budaya  Mintapetugassimulasikan: 10
1. cucitangan dan tersedia ● MemenuhistandarTida
saranaprasaranacuci tangan kmemenuhistandar

2. Menggunakan APD(sarung Lihatpelaksanaanterutama: 10

tangan, masker,sepatu boot, ● diunitLaboratorium,
apron, kacamata/google, ● RuangPersalinan,
dll) ● RuangTindakan,
ketikamelakukantindakan/ke ● RuangSterilisasi,
giatantertentu ● PoliGigi,
● InsersiIUD,danlainnya
3. PenerapanDekontaminasi Lihatprosessterilisasialat 5
AlatKesehatan
4. PengendalianKesehatanL LihatlaporanInspeksiKesehatan 10
ingkungan Lingkungan(IKL)Puskesmas(dilakukanminimal1kalis
etahun)
AdalaporanIKLdanrekomendasiditindaklanjuti,nilai10
.
AdalaporanIKL,tidakditindaklanjuti,nilai5.Tidak
adalaporan,nilai0
5. Pengelolaan Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis 10
LimbahMedis (termasuk diPuskesmas
dalamIKL) 1. Adapemilahanlimbahmedisdannonmedis.
2. Limbah dimasukkan
kewarnakantongyang sesuai.
3. Limbahpadat tajam dimasukkan ke dalam
safetybox
4. LimbahditempatkandiTPSB3berijin
5. DiolahdenganpengolahanlimbahB3berizindanataukerj
asamadenganpihakketigapengolah limbah B3berizin

Memenuhisemuakriteria,nilai10.Memenuhisebagian
kriteria(1,3,5)nilai 5
Tidakmemenuhisemuakriteria,nilai0

6 PerlindunganKesehatanPetugas
. a.TatalaksanaPajanan Lihat: 10
b. Tatalaksana Pajanan 1. Ada/tidakadakebijakandanSOPdanlainnya
bahaninfeksiusditempatkerja 2. Dilaksanakanatautidak
c.LangkahDasarTatalaksanaKlinis
Profilaksis
PascaPajanan (PPP)
HIV Padakasuskecelakaan
kerja

32
 7. PemisahanPasien Lihat: 10
1. Ada Kebijakan, SOP,
lainnya,untuk memisahkan
pasieninfeksiusdenganpasiennoninf
eksius, misal ruang TB,
ruangisolasiuntuk rawatinap
2. Tidak adakebijakan,SOP,
lainnya

8. Etikabatuk Edukasietika batuk 0

● Ada, kebijakan, SOP edukasi
etikabatuk
● Tidakada

9. PraktikMenyuntikyangAman SOPinjeksi 10

70
JUMLAHSKOR MAKSIMALSKOR90

SKOR
ELEMENPENILAIANPENERAP ● DILAKSANAKAN
SESUAISOP(10)
VI.B AN FAKTA
KEWASPADAANBERDASARK ● DILAKSANAKAN
TIDAKSESUAISOP (5)
ANTRANSMISI
● TIDAKADASOP(0)

1. Kewaspadaan Transmisi LihatpelaksanaanSOP 5

MelaluiKontak

2. Kewaspadaan Transmisi LihatpelaksanaanSOP 10

MelaluiDroplet

3. Kewaspadaan Transmisi LihatpelaksanaanSOP 10

MelaluiUdara (Air-
BornePrecautions)
25
JUMLAHSKOR MAKSIMALSKOR30

33
VII. PELAKSANAAN SISTEM KEWASPADAAN
DINIDANRESPONSTERHADAPPENYAKITMENULARPOTENSIALKLB/ WABAH

NO. PELAKSANAAN SKORING NILAI

SISTEMKEWASPADAAN FAKTA
DINIDAN
RESPONSTERHADAP
PENYAKITMENULAR
POTENSIALKLB/WABAH

1. KelengkapanlaporanSKDR LihatkelengkapanlaporanSKDRkum ● Kelengkapan≥8 5

ulatifdari minggu 0%,nilai10
ke-1 sampai dengan ● Kelengkapan
mingguberjalan. antara60%
Koordinasi dengan s.d. <
tenagasurveilans kabupaten/kota 80%,nilai5
utkmelihatke sistem ● Kelengkapan
SKDR <60%,nilai0

2. KetepatanLaporanSKDR Lihat ketepatan ● Ketepatan≥8 5

laporan SKDR kumulatif 0%,nilai10
dariminggu ke-1 sampai ● Ketepatan60
denganmingguberjalan. %s.d.<80%,
Koordinasi dengan nilai5
tenagasurveilans kabupaten/kota ● Ketepatan
utkmelihatkesistemSKDR <60%,nilai0

3. Analisa Grafiktrend ● Ada(diberi 0

TrendMingguanPenyakit mingguan beberapa skor10)
PotensialKLB penyakitpotensialKLBdi ● Tidak
Puskesmas ada(diberiskor
0)
10
SKORMAKSIMAL30

34
VIII. CAKUPANINDIKATORPROGRAM

ELEMENPENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

VIII.A.KIA
1. Ibu hamil mendapatkan a.Tersediaregulasiinternalpro Ya=25% Penjumlahank 10
pelayananantenatalsesuai gram Tidak=0 riteria a, b
standar danc
pelayanan
antenatal
- Tercapai ≥
(SK,SOP,Pedoman,Pand 80%nilainya10
uan) - Tercapai
b.Pelaksanaanprogramsesuai Ya=25% 60%
DO:
Pelayananantenatalsesuai Tidak=0 s.d. <
standar yaituibuhamilyang manajemenPuskesmas
mendapatkanpelayanan 80%nilainya5
palingsedikit4kaliselama -Tercapai <60%
(dasarpengusulan-
kehamilannya dengandistribusi penjadwalan nilainya 0
waktu yaitu 1 kalipada trimester -pelaksanaan-
ke-1, 1 kalipada trimester ke-2, monitoring-evaluasi-
dan 2kalipada trimesterke-3 tindaklanjut)
c.Persentaseibuhamilyang 100%ibuhamilmen
dapatkanpelayana
mendapatkanpelayanan nantenatalsesuaist
andar
sesuaistandar.
(Jumlahibuhamilyangme
ndapatkanpelayanananten
atal sesuai standardibagi
dengan jumlah
ibuhamilyangadadiwilaya
h

kerja
Puskesmas,dikali100%)
2.Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahank 10
memperolehpelayanan internalprogrampelayana Tidak=0 riteria a, b
neonatalesensial nbayibarulahir (SK,SOP, danc
Pedoma
DO: n,Pandu - Tercapai ≥
an) 80%nilainya10
Jumlah bayi baru baru lahiryang b.Pelaksanaan Ya=25%
mendapatkanpelayananneonatal - Tercapai
Tidak=0 60%
esensial sesuai standar programsesuai
s.d. <
manajemenPuskesmas
meliputipadasaatlahir(0 (dasarpengusulan-
penjadwalan 80%nilainya5
– 6 jam) dan setelah
-pelaksanaan-monitoring -Tercapai <60%
lahir(6jam–28hari)terdiridari:
● Saat Lahir(0-6jam) -evaluasi-tindaklanjut) nilainya 0
1) Perawatan neonatal0- c.Persentase bayi 100%bayibaru
30detik barulahir lahirMendapatkanp
yang mendapatkanpelayanan elayananneonatales
2) Perawatan neonatal esensialsesuai
neonatal30detik– ensial
standar. (Jumlah bayibaru
90menit lahir yang sesuaistandar
3) Perawatan neonatal90 mendapatkanpelayanan dikali50%
menit–6jam neonatal esensialsesuai
●Setelahlahir(6 Jam –28 standar dibagi denganjumlah
bayi baru lahir yangada di
35
 wilayah kerjaPuskesmas,
dikali100%)
hari)
1) Kunjungan
Neonatal1(6–48jam)
2) KunjunganNeonatal
2(3hari – 7hari)
3) Kunjungan Neonatal
3(8hari – 28hari
3.Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahank 10
memperoleh pelayanan internalprogram Tidak=0 riteria a, b
sesuaistandar pelayanan bayibaru danc
DO: lahir
Bayi baru lahir (SK,SOP,Pedoman,Pan - Tercapai ≥
yangmemperoleh 80%nilainya10
duan)
pelayanansesuaistandarmeli - Tercapai
puti: 60%
1)Menjagabayitetap
hangat s.d. <
2)Mengisaplenderdari
mulut danhidung(jika 80%nilainya5
perlu) -Tercapai <60%
3) Keringkan nilainya 0
4) Memantautandabahaya b.Pelaksanaanprogram Ya=25%
5) Klem, potong dan sesuai Tidak=0
ikattalipusat tanpa manajemenPuskesmas
membubuhi apapun, kira-
kira2menit*setelahlahir (dasarpengusulan-
6) Melakukan penjadwalan-
InisiasiMenyusu Dini pelaksanaan-monitoring-
7) Memberikan evaluasi-tindaklanjut)
suntikanvitaminK1 100%bayibaru
c.Persentasebayibarulahir
1mgintramuskular,dipaha lahirmendapatkanp
yang
mendapatkanpelayanan elayananneonatales
ensial
kirianterolateralsetelah sesuaistandar. sesuaistandar
Inisiasi MenyusuDini (Jumlah bayi baru lahir dikali50%
8) Memberikansalepmataant
yangmendapatkan pelayanan
ibiotikapada
keduamata sesuaistandar dibagi dengan
9) Melakukanpemeriksaanfisis jumlahbayi baru lahir yang ada
10) Memberiimunisasi diwilayah kerja
Puskesmas,dikali100%)
HepatitisB0,5 mL
intramuskular,dipaha

36
 ELEMENPENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
VIII.B.Imunisasi
1. Bayi a.Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 10
internalprogramimunisasida Tidak=0 aa,bdanc
mendapatkanimunisasi dasar sarlengkap(SK, SOP,
lengkapDO: Pedoman,Panduan) - Tercapai≥80%
● Jumlahbayiyangmendapat b.Pelaksanaanprogram Ya=25% nilainya 10
kanimunisasidasarlengkap sesuai Tidak=0 -Tercapai 60%
adalahjumlahbayiyang s.d. < 80%
telahberusia9- manajemenPuskesmas nilainya 5
11bulandiwilayah kerja - Tercapai <60%
Puskesmas nilainya 0
(dasarpengusulan-
dalamwaktu1tahuntelahme penjadwalan-pelaksanaan-
ndapatkan imunisasidasar monitoring-
lengkapmeliputi: evaluasi-tindaklanjut)
1) Hb01kali c.Persentasebayiyangmendapat 100%bayi
kanimunisasidasar lengkap. mendapatkan
2) BCG1kali
(Jumlahbayiyangtelahmenda imunisasi
3) Poliotetes 4kali
patkanimunisasidasarlengka dasarlengkap
4) DPT-HB-HIB3kali
pdibagiJumlah bayi berusia
5) Campak1kali dikali50%
9-
6) Rubella 1kali
11bulandalam1tahundalamw
● Perhitunganpencatatanpem
ilayahkerjaPuskesmas,
berianimunisasiberdasarka
n
dikali100%)
jenisantigen pada kohort
bayidanataubukuKIAdiseti
ap tempat
pelayananimunisasi(Posyan
du,Poskesdes, Pustu,
Puskesmas,dll)

VIII.C.Gizi
1.Balitagiziburukyangmendapatka a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 10
n internalprogrampenanganan Tidak=0 aa,bdanc
penanganansesuaistandardiPu balitagiziburuk(SK,SOP,
skesmas Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80%nilainya10
Tatalaksanaanakbalitadengan b.Pelaksanaanprogramsesuai Ya=25% - Tercapai 60%
BB/TB< -3 SD Tidak=0 s.d. <
danataudengangejalaklinisya manajemenPuskesmas
ng dirawat inap 80%nilainya5
maupunrawatjalandifasilitasp -Tercapai <60%
elayanan kesehatan (dasarpengusulan- nilainya 0
ataumasyarakat sesuai penjadwalan-pelaksanaan-
denganstandar Tata Laksana monitoring-
GiziBuruk(TAGB) evaluasi-tindaklanjut)
c.Persentasebalitagiziburuk 100%
yang balitagiziburuky
mendapatkanpenanganan angmendapatka
npenangananses
sesuaistandar. uai
(Jumlah kasus balita standardikali50
37
 giziburuk yang %
mendapatkanpenanganan

sesuaistandardi
wilayahkerja
Puskesmas dibagi
jumlahkasusbalitagiziburuky
angditemukandalam 1 tahun
di
wilayahkerjaPuskesmas,dik
ali100%)

VIII.D.PencegahandanPengendalianPenyakit
1. Orang terduga TBC a.Tersediaregulasiinternal Ya=25% Penjumlahan 5
mendapatkan programTBC(SK,SOP,Ped Tidak=0 kriteria a,b danc
oman,Panduan)
pelayanankesehatan sesuai b.Pelaksanaanprogram Ya=25% - Tercapai ≥80%
standarDO: sesuai Tidak=0 nilainya10
● OrangterdugaTBCadalaho - Tercapai 60%
rangyangkontakeratdengan manajemenPuskesmas s.d. < 80%
penderita TBC dan nilainya5
atauyangmenunjukkangeja - Tercapai <
la batuk ≥ 2 (dasarpengusulan- 60%nilainya0
minggudisertadengangejal penjadwalan-
alainnya. pelaksanaan-monitoring-
● Pelayanan evaluasi-tindaklanjut)
c.Persentase 98
orangterdugaTBCsesuaista %orangterduga
ndarmeliputi: orangterduga TBC
1) Pemeriksaan mendapatkanpelayanan TBCmendapatk
kesehatan anpelayananses
klinismeliputipemeriks uai
aan gejaladantanda sesuaistandar. standardikali50
2) Pemeriksaanpenunjang (Jumlahorangterduga %
adalahpemeriksaan TBCyangdilakukanpemeriks
dahakdan/ataubakterio aanpenunjangdibagijumlah
logisdan/atauradiologi orangterduga TBC dalam
s kurunwaktusatutahundiwila
3) Edukasi perilaku yah kerja Puskesmas,dikali
berisiko 100%)

danpencegahanpenular
an

2. Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 5

risikoterinfeksi internalprogram HIV (SK, Tidak=0 aa,bdanc
SOP,Pedoman,Panduan)
HIV
mendapatkan b.Pelaksanaanprogramsesuai Ya=25% - Tercapai≥80%
Tidak=0 nilainya 10
pelayanankesehatan sesuai manajemenPuskesmas - Tercapai60%
s.d. < 80%

38
 standarDO: nilainya5
● Orang dengan (dasarpengusulan-
penjadwalan-pelaksanaan-
risikoterinfeksiHIVadalah monitoring-
1) Ibuhamil evaluasi-tindaklanjut)
2) PasienTBC
3) Pasien Infeksi c.Persentaseorangdengan 100%orang - Tercapai <
Menular risikoterinfeksiHIVmendapat dengan 60%nilainya0
kanpelayanankesehatan
Seksual(IMS) sesuai risikoterinfeksi
4) Penjajaseks standar(Jumlahorangdenganri
5) Lelaki siko terinfeksi HIV HIVmendapatka
yangmendapatkanpelayanans npelayanankese
yangberhubunganseksd esuaistandardibagijumlahora hatansesuai
enganlelaki ngdengan standardikali50
6) Transgender/waria risikoterinfeksi HIVdalam 1 %
7) Penggunanapzasuntik tahun di
wilayahkerjaPuskesmas,dika
8) Warga
li100%)

binaanPemasyarakata
n
Pelayanan kesehatan
yangdiberikankepadaorangde
nganrisikoterinfeksiHIVsesua
istandarmeliputi:
● Edukasi

perilakuberisiko

danpencegahanpenular
an
● Skrining dengan
1) pemeriksaanTes
CepatHIV
3. Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 5
dilakukanpemeriksaan internalprogrampemeriksaan Tidak=0 aa,bdanc
Hepatitis BDO: HepatitisBpadaibu
PemeriksaanHepatitisBdilaku hamil - Tercapai ≥
kankepadaIbuHamilsesuaista (SK,SOP,Pedoman,Pa 80%nilainya10
ndarmeliputi: nduan) - Tercapai 60%
1) Edukasipencegahandanp b.Pelaksanaanprogram Ya=25% s.d. < 80%
engendalianpenularanHe sesuai Tidak=0
patitisB nilainya5
2) Deteksi dini manajemenPuskesmas - Tercapai <
dilakukandenganpemerik 60%nilainya0
saanTesCepatHbSAg
3) DeteksidiniHepatitisBmi (dasarpengusulan-
nimal1kaliselamakehami penjadwalan-pelaksanaan-
landifasilitaspelayananke monitoring-
sehatan evaluasi-tindaklanjut)
c.Persentase ibu hamil 100 %ibuhamil
yang yang
dilakukanpemeri
dilakukanpemeriksaan ksaanHepatitis
Hepatitis B.(Jumlah Ibu
39
 Hamil Bdikali50%
yangmendapatkanpemeriksa
anHepatitis Bsesuai
standar
dibagijumlah Ibu
Hamil dalam 1tahun
diwilayah
kerjaPuskesmas,dikali100%
)
4. Persentase ODGJ beratyang a.Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 10
mendapatkanpelayanankese internalprogramODGJBerat( Tidak=0 aa,bdanc
hatanjiwasesuaistandar SK,SOP,Pedoman,
DO: Panduan) -Tercapai≥80%
PelayanankesehatanpadaOD b.Pelaksanaanprogram Ya=25% nilainya 10
GJberatsesuaistandar bagi sesuai Tidak=0 -Tercapai 60%
psikotik s.d. <
akutdanSkizofreniameliputi: manajemenPuskesmas
1) Pemeriksaankesehatan 80%nilainya5
jiwameliputi -Tercapai <60%
(dasarpengusulan- nilainya 0
penjadwalan-pelaksanaan-
pemeriksaanstatus monitoring-evaluasi-
mental tindaklanjut)
danwawancara c.PersentaseODGJberat 100%ODGJ
2) Edukasi yang berat
yang
kepatuhanminumobat mendapatkanpelayanan mendapatkanpel
3) Rujukan kesehatan jiwasesuaistandar. ayanankesehata
(JumlahODGJberatdiwilayah n jiwasesuai
jikadiperlukan kerja standardikali50
kab/kotayang %

mendapatkanpelayanankeseh
atanjiwasesuai
standardalamkurun
waktusatutahun
dibagijumlahODGJberat
dalam 1 tahun di
wilayahkerja

Puskesmas,dikali100)

40
5. Orang usia ≥ 15 tahun,yang a.Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 10
internalprogramPANDUPT Tidak=0 aa,bdanc
mendapatkanpelayanan M(SK,SOP,Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥
b.Pelaksanaanprogramsesuai Ya=25% 80%nilainya10
terpadu(PANDU) di Tidak=0 - Tercapai 60%
Puskesmas.DO: manajemenPuskesmas s.d. < 80%
● Skrining faktor nilainya5
resikoPTM adalah - Tercapai <
skriningyang (dasarpengusulan- 60%nilainya0
dilakukan minimal1 kali penjadwalan-pelaksanaan-
setahun monitoring-
meliputi:opengukuranTB, evaluasi-tindaklanjut)
BB, c.Persentaseorang usia≥ % ODGJ
LingkarPerut 15tahun,yangmendapatkanp beratyangmenda
o pengukuranTD,Pemeri elayananterpadu(PANDU)di patkanpelayanan
ksaanguladarah,anamn Puskesmas. kesehatan
esaperilakuberesiko(m (Jumlah orang usia ≥ jiwasesuai
erokok) 15tahun yang standardikali50
o penggunaanCHARTA mendapatkanpelayanan %
PREDIKSIPTM
● membinaPosbindudiwilay terpadu(PANDU)diPuskesm
ahkerjanya asdibagijumlahorangusia
● Tindaklanjut ≥15tahundiwilayahkerjaPus
kesmas,dikali100%).
hasilskriningkesehatanmel
iputi:
o Penanganansesuaistand
ard
o KonselingUpayaBerhe
ntiMerokok(UBM)
o memberikanp
enyuluhanKe
sehatan
o Melakukan
rujukanke

Fasyankesjikadiperluk
an
6. Wanita usia 30 – 50 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahankriteri 5
tahunyang sudah menikah internalprogramdeteksidinik Tidak=0 aa,bdanc
atauberhubungan ankerleherrahimdenganIVA
seksualyangmelakukandeteks dankankerpayudara - Tercapai ≥
idinikankerleherrahimdengan 80%nilainya10
IVAdankankerpayudara denganSADANIS(SK,SOP, - Tercapai 60%
Pedoman,Panduan) s.d. < 80%
denganSADANIS b.Pelaksanaanprogram Ya=25% nilainya5
DO: sesuai Tidak=0 - Tercapai <
● Jumlahwanitausia30– 60%nilainya0
50tahunyangsudahmenika manajemenPuskesmas
h

atauberhubunganseksualya (dasarpengusulan-
ng melakukan penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-

41
deteksidinikankerleherrahi evaluasi-tindaklanjut)
m c. Persentase wanita usia %wanitausia
30 – 50 tahun yang 30–50tahun

42
 denganIVAdankanker sudah menikah atau yang sudah
payudara dengan berhubungan seksual menikahatau
SADANIS yangmelakukandeteksi berhubungan
● Tersedianya SDM dinikanker leherrahim seksual yang
kesehatanyangterlatih denganIVAdankanker melakukan
● TindaklanjutIVApositif payudara dengan deteksi dini
dengan krioterapi di SADANIS. kanker leher
FKTPataumerujukke (Jumlahwanitausia30– rahimdengan
FKTPyangmempunyai 50 tahun yangsudah IVA dan
krioterapi menikah atau kanker
● Rujukan ke FKRTL berhubungan seksual payudara
untukkasus yang tidak yangmelakukandeteksi dengan
dapatditanganidiFKTP dinikanker leherrahim SADANIS
denganIVAdankanker dikali50%
payudara dengan
SADANISdibagi jumlah
wanitausia 30–50 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,dikali100%.

7. PenderitaDMusia15tahunkeat a.Tersediaregulasiinternal Ya=25% Penjumlahankriteri 10

asyangmendapatkanpelayana programDM(SK,SOP,Pe Tidak=0 aa,bdanc
nsesuaistandar doman,Panduan)
b.Pelaksanaanprogram Ya=25% -Tercapai≥80%
DO:
sesuai Tidak=0
Pelayanan kesehatan nilainya 10
manajemenPuskesmas
DMsesuaistandar meliputi: (dasarpengusulan- -Tercapai 60%
1) Pengukuran penjadwalan-pelaksanaan- s.d. < 80%
monitoring-evaluasi- nilainya 5
guladarahminimal1kalise tindaklanjut)
bulandifasilitaspelayanan c.PersentasependeritaDM 26%penderita - Tercapai <60%
usia15tahunkeatas DM usia 15 nilainya 0
kesehatan
yang mendapatkan tahunkeatas
2) Edukasiperubahangayahi
pelayanansesuaistandar yang
dupdanataumutrisi
3) Terapifarmakologi (Jumlah penderita DMusia mendapatkanpel
≥ 15 tahun ayanansesuai
4) Melakukan rujukan yangmendapatkan standardikali50
jikadiperlukan pelayanankesehatan sesuai
%
standardibagi jumlah
penderitaDMusia≥
15tahundalam 1 tahun di
wilayahkerja Puskesmas
dikali100%)

8. Persentase penderita a.Tersediaregulasiinternal Ya=25% Penjumlahan 10

Hipertensi≥15tahunyangmen programHipertensi(SK,SO Tidak=0 kriteria a,b danc
dapatkan P,
- Tercapai≥80%
pelayanankesehatan sesuai Pedoman,Panduan)
standarDO: b.Pelaksanaanprogramsesuai Ya=25% nilainya 10
Pelayanankesehatanhipertens Tidak=0 -Tercapai 60%
isesuaistandarmeliputi: manajemenPuskesmas s.d. < 80%
1) Pengukurantekanandarah nilainya 5
minimal1kalisebulandifa -Tercapai <60%
silitaspelayanankesehata (dasarpengusulan- nilainya 0
n penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindaklanjut)
c.PersentasependeritaHipertensi 14%penderita
43
 ≥15tahunyang Hipertensi ≥
mendapatkan 15tahun
yangmendapatka
n
2) Edukasiperubahangayahi pelayanankesehatansesuaista pelayanankeseha
dupdan/ ndar tansesuai
ataukepatuhanminumoba (Jumlah standardikali50
t %=7%
3) Terapifarmakologi penderitahipertensi usia ≥ 15
tahunyang

mendapakanpelayanankeseh
atansesuaistandardibagijum
lah

penderitahipertensi dalam 1
tahundiwilayahkerjaPuskes
mas, dikali100%
VIII.E.ProgamIndonesiaSehatdenganPendekatanKeluarga(PIS-PK)
1.Keluarga yang telah a.Tersediaregulasiinternal Ya=25% Penjumlahan 5
dikunjungidanintervensiawal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a,bdan c
DO: kunjungankeluargadaninterv
Keluargayangtelahdikunjungi ensiawal(SK,SOP, - Tercapai ≥
dan diintervensiawal adalah Pedoman,Panduan) 80%nilainya10
keluarga yangtelah b.Pelaksanaanprogram Ya=25% - Tercapai 60%
sesuai Tidak=0 s.d. <
mendapatkankunjunganTimP
embinaKeluarga yang manajemenPuskesmas 80%nilainya5
memantaukondisi - Tercapai <
60%nilainya0
kesehatankeluargaberdasarka (dasarpengusulan-
n12indikatorkeluargasehatda penjadwalan-pelaksanaan-
ndilakukanintervensiawal monitoring-
evaluasi-tindaklanjut)
c.Persentasekeluarga %keluarga
yang telah dikunjungi yangtelahdikunj
dandiintervensi awal ungidaninterven
(Jumlahkeluargayangtelahdi si
kunjungidandiintervensiawa awaldikali50%
ldibagijumlahseluruhkeluar
ga
diwilayahkerjaPuskesmas,
dikali100%)
2.Keluargayangtelahdikunjungida a. Tersedia regulasi internalPIS- Ya=25% Penjumlahankriteri 5
ndilakukanintervensilanjut PKterkaitintervensilanjut(S Tidak=0 aa,bdanc
DO: K,SOP,
Keluargayangtelahdikunjungi Pedoman,Panduan) - Tercapai ≥
dan diintervensiawal b.Pelaksanaanprogram Ya=25% 80%nilainya10
sesuai Tidak=0 - Tercapai 60%
direncanakanPuskesmas s.d. <
manajemenPuskesmas
80%nilainya5
untukdilakukan intervensi -Tercapai <60%
lanjutsesuai (dasarpengusulan- nilainya 0
penjadwalan-pelaksanaan-
44
 monitoring-
denganpermasalahankesehata evaluasi-tindaklanjut)
nyangadadikeluargatersebutb c.Persentase keluarga % keluarga
erdasarkan12indikator yang telah dikunjungi yang
keluargasehat. dandilakukan intervensi
lanjut(jumlahkeluargayangdi telahdikunjungi
lakukan intervensi dandilakukanint
lanjutdibagijumlahseluruhk ervensilanjut
eluarga yang
direncanakan dikali50%

untukdilakukan intervensi
lanjutdiwilayahkerjaPuskes
mas,dikali100%
Keluarga)
3. Peningkatan IKS a. Tersedia regulasi internalPIS- Ya=25% Penjumlahankriteri 5
PK Tidak=0 aa,bdanc
diPuskesmas
DO: terkaitpeningkatanIKS(SK, - Tercapai ≥
● PeningkatanIKS SOP, 80%nilainya10
- Tercapai 60%
diPuskesmasmerupakan Pedoman,Panduan) s.d. <
b. Pelaksanaan Ya=25%
programsesuai Tidak=0 80%nilainya5
kondisidimana manajemenPuskesmas -Tercapai <60%
nilai nilainya 0
IKSwilayah (dasarpengusulan-
penjadwalan-pelaksanaan-
Puskesmaspada saat monitoring-evaluasi-
dilakukanmonitoring tindaklanjut)
Adanya peningkatan • IKS
danevaluasi IKSdibandingkandengantah meningkat
lebih unsebelumnyaatauperiode =50%
tinggidibandingkan • IKStetap=
dengannilai IKS evaluasisebelumnya 25%
sebelumnya(dalam • IKSturun =0
rentang
waktuminimal6bulan)
● Penilaian
peningkatanIKSdilakuka
njikacakupankunjungan
keluarga>50%
95
SKOR

45
IX. UPAYAINOVASI

APAKAHPUSKESMASMEMPUNYAIUPAYAINOVASI?
Inovasidikembangkankarenaadanyakebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segeradikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti targetkinerjadapatdicapai).
2. Karenaadanya kesempatandan kekuatanuntuk mencapai target lebihcepat ataudi
akhirtahunmencapaitargetlebih tinggidarirencanasemula
Yangdirancang,berupa:
1. Penetapanstrategi,melaluimapping,hasilsegmentasisasaran,penetapantargetsasaran,danpemosisiandalamu
payamerancang langkah-langkahkegiatan
2. Menetapkantargetkinerjadanwaktupencapaiannya,secarajelas
3. MenyusunKerangkaAcuanKegiatan(KAK)Inovasi,mencakuprincian6W2H1E(What,Why,Who,Whom,
When,Where,How,HowMuch,Evaluation)

JIKASESUAIDENGANKRITERIAUNTUKMERANCANGINOVASI,MAKADALAMTABELDIBAWAHI
SIKAN

INOVASIUKM INOVASIUKP INOVASIMANAJEMEN

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

46
X. REKAPITULASISKOR

NO PARAMETER NILAIAKHIR
1 PEMENUHANSUMBERDAYA
2 PERENCANAANPUSKESMAS
PELAKSANAANKEGIATAN
3
PUSKESMAS
4 PENILAIANKINERJAPUSKESMAS
5 PENINGKATANMUTUPUSKESMAS
PENCEGAHANDANPENGENDALIANI
6
NFEKSI
PELAKSANAAN SKDR
7 TERHADAPPENYAKIT MENULAR
POTENSIALKLB/WABAH
8 CAKUPANINDIKATORPROGRAM

KesimpulanNilaiAkhir:(Lingkarisalahsatupenilaian)
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Interpretasi
1. Baik,bilasetiapparameterbernilai≥80%
2. Cukup,bilaadasatuatauduaparameterbernilai60%s.d.<80%danparam
eteryanglainbernilai≥80%.
3. Kurang,bilatidakmemenuhikriteria1dan 2.

XI. RENCANATINDAKLANJUT

NO RENCANATINDAKLANJUT TANGGALPELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5.

45