4a. Jenis Dinding Terluas 1. Tembok 3. Kayu 5. Batang kayu 7.

Lainnya
2. Plesteran anyaman bambu/kawat 4. Anyaman bambu 6. Bambu VERIFIKASI DAN VALIDASI
4b. Jika 4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah DATA TERPADU JAWA TENGAH
TAHUN 2022
5a. Jenis Atap Terluas 1. Beton/genteng beton 4. Genteng tanah liat 7. Sirap 10. Lainnya
2. Genteng keramik 5. Asbes 8. Bambu ALAMAT
3. Genteng metal 6. Seng 9. Jerami/ijuk/daun/rimba
1. NAMA KRT : ...........................................................................................................................................................................................................
2. KABUPATEN/KOTA : ........................................... 3. KECAMATAN: .................................. 4. DESA/KELURAHAN: ...........................................
5b. Jika 4a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
5. ALAMAT LENGKAP : ...........................................................................................................................................................................................................
6. DUSUN : ........................................... 7. RT ..................................................... 8. RW ........................................................................
6. Jumlah Kamar Tidur .............. buah
KEPEMILIKAN ASET

7a. Sumber Air Minum 1. Air kemasan bermerk 5. Sumur bor/pompa 9. Mata air tak terlindung 1. Rumah tangga memiliki sendiri aset sbagai berikut : Jumlah Jumlah
2. Air isi ulang 6. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
3. Leding meteran 7. Sumur tak terlindung 11. Air hujan a. Tabung gas 5,5 / lebih 1. Ya 2. Tidak i. Sepedea 1. Ya 2. Tidak
4. Leding eceran 8. Mata air terlindung 12. Lainnya
b. Lemari es/Kulkas 1. Ya 2. Tidak j. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak
c. AC 1. Ya 2. Tidak k. Mobil 1. Ya 2. Tidak
7b. Cara Memperoleh Air Minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli
d. Pemanas Air 1. Ya 2. Tidak l. Perahu 1. Ya 2. Tidak
e. Telepon Rumah 1. Ya 2. Tidak m. Motor Tempel 1. Ya 2. Tidak
8a. Sumber Penerangan Utama 1. Listrik PLN 2. Listrik Non PLN 3. Bukan Listrik
f. TV 1. Ya 2. Tidak n. Perahu Motor 1. Ya 2. Tidak
g. Emas/Perhiasan senilai 10gr 1. Ya 2. Tidak o. Kapal 1. Ya 2. Tidak
8b. Jika 8a Berkode 1, daya terpasang 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. >2.200 watt
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. tanpa meteran h. Komputer/laptop 1. Ya 2. Tidak

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut :

8c. Jika 8a Berkode 1, No. ID Pelanggan Jumlah Jumlah
a. Lahan 1. Ya 2. Tidak m2 b. Rumah di tempat lain 1. Ya 2. Tidak buah
8d. Status Kepemilikan Listrik 1. Milik Sendiri 2. Menumpang tetangga 3. Rumah tangga memiliki sendiri aset sbagai berikut :
Jumlah Jumlah
a. Sapi 1. Ya 2. Tidak d. babi 1. Ya 2. Tidak
9. Bahan Bakar / Energi Utama Untuk Memasal 1. Listrik 4. Gas Kota/biogas 7. Arang
2. Gas > 3kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar b. Kerbau 1. Ya 2. Tidak e. Kambil / Domba 1. Ya 2. Tidak
3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak dirumah
c. kuda 1. Ya 2. Tidak f. Unggas 1. Ya 2. Tidak
10a. Penggunaan Fasilitas Buang Air Besar (BAB) 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak 4. Jumlah pengeluaran RUTA dalam sebulan :
a. Rp 0 - 400.000 b. Rp 400.001 - 800.000 c. Rp 800.001 - 1.200.000
10b. Jenis kloset 1. Leher angsa 2. Plengsengan 3. Cemppluk/cubluk 4. Tidak pakai d. Rp 1.200.001 - 1.600.000 e. Rp 1.600.001 - 2.000.000 f. > Rp 2.000.000
PERUMAHAN
10c. Tempat Pembuangan Akhir Tinja 1. Tangki 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut
2. SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) 5. Pantai/tanah lapang/kebun 1a. Status Bangunan 1. Milik Sendiri 3. Bebas Sewa 5. Lainnya
3. Lubang tanah 6. Lainnya 2. Kontrak/Sewa 4. Dinas

11. Koordinat Latitide ________________ Longitude

________________ 1b. Jikas Status Bangunan berkode 1, luas bangunan ....... m2

12. Keikutsertaan BANSOS (Centang Apa Saja Yang Didapat) Tanggal Verval :............................................... 1c. Status Lahan 1. Milik Sendiri 3. Tanah Negara
2. Milik Orang Lain 4. Lainnya
a. Pusat RTLH Air Listrik Jamban Nama Petugas Verval: ..............................................
b. Provinsi RTLH Air Listrik Jamban Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat: 1d. Jikas Status Lahan berkode 1, luas lahan ...........m2
c. Kabupaten / Kota RTLH Air Listrik Jamban 1. Ditemukan

d. Desa RTLH Air Listrik Jamban 2. Tidak ditemukan 2. Luas lantai ......... m2

e. Lainnya RTLH Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS

Sayamenyatakan telah melaksanakan verval sesuai prosedur
Air Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS 3. jenis lantai terluas 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. Tanah
2. Keramik 6. Semen/bata merah 10. Lainnya
Listrik Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS 3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah
Jamban Sumber : 1. CSR 2. BAZNAZ 3. ORMAS ( ......................................................................)
 Keterangan Sosial Ekonomi Anggota Rumah Tangga
Kepemilikan kartu
Tercantum identitas
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Status Status Status
Hubungan Kepemilikan dalam Kartu Tanggal Jenjang dan jenis Kelas tertinggi Ijazah Status bekerja Lapangan
keberadaan Hubungan Jenis Kelamin Kehamilan kedudukan Jenis
dengan Status akta / buku Keluarga 0) tidak memiliki Kehamilan & Jenis Penyakit Kronis pendidikan yang yang pernah tertinggi yang usaha dari Bansos Bansos Bansos Bansos Bansos
No (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah Anggota dengan kepala Tempat Lahir Tanggal Lahir 1. Lk Partisipasi sekolah dalam ketrampilan
kepala perkawinan nikah atau 1) Akta kelahiran Usia Disabilitas / menahun pernah atau atau sedang pernah 1) Ya pekerjaan Pusat Provinsi Kab/Kota Desa Lainnya
tangga ini BAIK DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Rumah rumah tangga 2. Pr 1) Ya pekerjaan yang dibutuhkan
keluarga akta cerai 1) Ya 3) Kartu pelajar Kehamilan sedang diduduki diduduki dimiliki 2) Tidak utama
Tuliskan nama sesuai dengan identitas, beserta NIK nya) Tangga 2) Tidak utama
2) Tidak 4) KTP
5) SIM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
Nama
Nik
1 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
2 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
3 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
4 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
5 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
6 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
7 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
8 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
9 No KK
Nama Ibu
Kandung
Nama
Nik
10 No KK
Nama Ibu
Kandung

Kode Kolom 3 Kode Kolom 4 Kolom 5 Kolom 9 Kolom 10 Kolom 15 Kolom 16 Kolom 17 Kolom 18 Kolom 19 Kolom 20 Kolom 22 Kolom 23 Kolom 24 Kolom 25 Kolom 26 Kolom 27 Kolom 28 Kolom 29
Status Keberadaan Hubungan dengan Hubungan dengan Status Kepemilikan Jenis Disabilitas Penyakit Kronis / Menahun Partisipasi Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang Ijazah yang pernah dimiliki Lapangan usaha dari pekerjaan utama Status Kedudukan dalam pekerjaan Jenis ketrampilan yang Bansos Pusat Bansos Provinsi Bansos Bansos Desa Bansos Lainnya
ART Kepala RUTA Kepala Keluarga Perkawinan akta / buku Sekolah yang pernah atau sedang pernah atau sedang utama dibutuhkan Kab/Kota
nikah atau cerai diduduki diduduki
1. Tinggal di RUTA 1. KRT 1. Kepala Keluarga 1. Belum Kawin 0. Tidak 0. Tidak disabilitas 0. Tidak Ada 0. Tidak / 0. Tidak sekolah 0. Tidak sekolah 0. Tidak punya ijazah 0. Tidak bekerja 15. Informasi dan 0. Tidak bekerja 0. Tidak ada 1. Program Sembako 1. KJS (kartu 1. PBI 1. Dana Desa 1. KUR (Kredit Usaha
2. Meninggal 2. Istri/Suami 2. Istri/Suami 2. Kawin/nikah 1. Ya, dapat 1. Fisik 1. Hipertensi belum sekolah 1. SD/SDLB 1. Kelas 1 SD 1. SD / sederajat 1. Pertanian tanaman padi dan komunikasi 1. Berusaha sendiri 1. Pertukangan kayu 2. KIP (Kartu Indonesia Jateng Sejahter) Kab/Kota 2. Lainnya Rakyat)
3. Tidak tinggal di 3. Anak 3. Anak 3. Cerai hidup ditunjukkan 2. Netra 2. Rematik 1. Masih 2. Paket A 2. Kelas 2 SD 2. SMP / sederajat palawijaya 16. Keuangan dan 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Perbengkelan Pintar) 2. KUBE 2. Lainnya 2. BPJS Mandiri
Ruta/pindah 4. Menantu 4. Menantu 4. Cerai mati 2. Ya, tidak 3. Rungu 3. Asma sekolah 3. M. Ibtidiyah 3. Kelas 3 SD 3. SMA / sederajat 2. Hortikultura asuransi tetap / tidak dibayar 3. Las 3. KIS (kartu Indonesia (Kelompok Usaha 3. Asuransi Kesehatan
4. ART baru 5. Cucu 5. Cucu dapat 4. Wicara 4. Masalah Jantung 2. Tidak 4. Ula (pesantren setara SD) 4. Kelas 4 SD 4. D1 / D2 / D3 3. Perkebunan 17. Jasa pendidikan 3. Berusaha dibantu buruh tetap / 4. Elektronika Sehat) Bersama) 4. BPJS PPU (Pekerja
5. Tdk ditemukan 6.Orangtua/mertua 6.Orangtua/mertua ditunjukkan 5. Rungu & wicara 5. Diabetes bersekolah lagi 5. SMP / SMPLB 5. Kelas 5 SD 5. D4 / S1 4. Perikanan tangkap 18. Jasa kesehatan dibayar 5. Tata boga 4. PKH (Program Keluarga 3. PBI Provinsi Penerima Upah)
7.Pembantu 7.Pembantu 6. Netra & Fisik 6. TBC 6. Paket B 6. Kelas 6 SD 6. S2 / S3 5. Perikanan budidaya 19. Jasa 4. Buruh / karyawan / pegawai swasta 6. Tata busana Harapan) 5. Lainnya
8. Lainnya 8. Lainnya 7. Netra, Rungu & Wicara 7. Stroke 7. M. Tsanawiyah 7. Kelas 1 SMP 6. Peternakan kemasyarakatan, 5. PNS / TNI / Polri / BUMN / BUMD / 7. Komputer
8. Rungu, Wicara & Fisik 8. kanker atau Tumor ganas 8. Wustha (pesantren setara 8. Kelas 2 SMP 7. Kehutanan & pertanian lainnya pemerintahan dan Anggota Legislatif 8. Digital marketing
9. Rungu, Wicara, Netra & Fisik 9. Lainnya ( Gagal ginjal, paru - SMP) 9. Kelas 3 SMp 08. Pertambangan / penggalian perorangan 6. Pekerja bebas pertanian 9. Perhotelan
10. Disabilitas Intelektual paru flek dan sejenisnya) 9. SMA / SMK / SMALB 10. Kelas 1 SMA 09. Industri pengolahan 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non pertanian 10. Pertukangan bangunan
11. Mantan penderita gangguan 10. Paket C 11. Kelas 2 SMA 10. Listrik dan gas 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga / tidak dibayar 11. Bahasa
jiwa 11. M. Aliyah 12. Kelas 3 SMA 11. Bangunan / konstruksi 12. Pertanian
12. Fisik & Mental 12. Ulya (pesantren setara SMA) 13. Semester 1 12. Perdagangan 13. Peternakan / perikanan
13. Mental (Gangguan Jiwa) 13. Perguruan tinggi 14. Semester 2 13. Hotel dan Rumah Makan 14. Pengolahan hasil pertanian
14. Mental & Intelektual 15. Semester 3 14. Transportasi dan Pergudangan 15. Tangkap ikan dengan kapal
15. Fisik, Mental & Intelektual 16. Semester 4 16. Website
17. Semester 5 17. Kerajinan kreatif
18. Semester 6 18. Kewirausahaan
19. Semester 7 19. Service AC

Catatan:
Kolom Bansos ( 25 s.d 29 ) sesuai dengan NIK Penerima Bansos