INSTRUMEN KUESIONER FAMILLY MAPPING (FM)

DALAM RANGKA GRADUASI SEJAHTERA MANDIRI

PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH) PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Nama KPM : …………………………………………………………………………

No Peserta PKH : …………………………………………………………………………
Nomor NIK : …………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

A. PARAMETER UTAMA (Kondisionalitas KPM)

PARAMETER
NO PENILIAN INDIKATOR 5 INDIKATOR 3 INDIKATOR 1
1. Status KTP Kecamatan
KTP setempat KTP Luar Kota
Kependudukan lain
2. Kondisi sedang
Tidak - Hamil
hamil
3. Punya satu anak Lebih dari 2 anak
Anak Balita Tidak punya
balita balita
4. Punya satu anak Lebih dari 2 anak
Anak SD Tidak punya
SD SD
5. Punya satu anak Lebih dari 2 anak
Anak SMP Tidak punya
SMP SMP
6. Punya satu anak Lebih dari 2 anak
Anak SMA Tidak punya
SMA SMA
7. Punya satu anak Lebih dari 2 anak
Anak Kuliah Tidak punya
Kuliah Kuliah
8. Ada Lansia Tidak - Ada Lansia
9. Ada Disablitas Berat
Tidak - Ada DB
(DB)
JUMLAH MASING-MASING INDIKATOR - -

JUMLAH TOTAL PARAMETER UTAMA (A)

B. PARAMETER KONDISI RUMAH

PARAMETER
NO PENILIAN INDIKATOR 5 INDIKATOR 3 INDIKATOR 1
1. Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Orang Rumah
Rumah Tua/keluarga Kontrakan/Kost

2. Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Orang Milik Orang lain

Tanah Tua/keluarga (sewa/kontrak)

3. Luas Rumah Antara 70 m2 s.d. Antara 36 m2 Kurang dari 36 m2

100 m2 s.d. 70 m2

4. Letak Rumah Pinggir utama Pinggir jalan Masuk Gang

jalan desa
 5. Luas lantai / orang Lebih dari 4-6m/orang 1-4m/orang
6m/orang

6. Jenis Lantai terluas Keramik Plesteran Tanah

semen

7. Kondisi lantai terluas Bagus Sedang Rusak/Jelek

8. Jenis Dinding Tembok/ Kayu / Anyaman Bambu

terluas setengah Triplek/seng
tembok
9. Kondisi Dinding Bagus/Kualitas Sedang Jelek/Kualitas
Terluas Tinggi Rendah

10. Jenis Atap terluas Beton/genteng Asbes/seng Jerami/Ijuk/

Lainnya
11. Kondisi Atap Terluas Bagus/Kualitas Sedang Jelek/Kualitas
Tinggi Rendah

12. Cara Memperoleh Langganan Membeli Tidak membeli

Air Mimum

13. Sumber penerangan Listrik PLN Listrik Non PLN Bukan Listrik
Utama

14. Daya Listrik ≥ 900 volt ≥ 450 volt Tanpa meteran/

terpasang ikut tetangga

15. Bahan Bakar Utama Listrik Gas Lainnya

untuk memasak

16. Tempat Saluran Tangki Lubang Tanah Sungai/Sawah

pembuangan akhir
/lainnya
Limbah (SPAL)
JUMLAH MASING-MASING INDIKATOR

JUMLAH TOTAL PARAMETER KONDISI RUMAH (B)

C. PARAMETER KEPEMILIKAN ASET

PARAMETER
NO PENILIAN INDIKATOR 5 INDIKATOR 3 INDIKATOR 1
1. Memiliki tabung
gas ukuran 5,5 kg Ya Tidak
atau lebih
2. Memiliki Lemari Es
Ya Tidak
Kulkas/
3. Memiliki AC Ya Tidak
4. Memiliki air
Ya Tidak
pemanas
5. Memiliki rumah
Ya Tidak
telepon
6. Memiliki Televisi Ya Tidak
7. Memiliki
emas/perhiasan
dan tabungan Ya Tidak
(dengan nilai lebih
dari 10 gr)
8. Jumlah nomor HP
yang aktif yang
Lebih dari 5 unit Antara 2-5 unit Tidak punya
dimiliki oleh
seluruh anggota
 keluarga
9. Memiliki tanah lain
Ya Tidak
(ditempat lain)
10. Memiliki rumah lain
Ya Tidak
(ditempat lain)
11. Memiliki sapi Ya Tidak
12. Jumlah Sapi yang
Lebih dari 5 ekor Antara 1-5 ekor Tidak punya
dimiliki
13. Memiliki Kerbau Ya Tidak
14. Jumlah Kerbau
Lebih dari 5 ekor Antara 1-5 ekor Tidak punya
yang dimiliki
15. Memiliki Kuda Ya Tidak
16. Jumlah Kuda
Lebih dari 5 ekor Antara 1-5 ekor Tidak punya
yang dimiliki
17. Memiliki Kambing Ya Tidak
18. Jumlah Kambing
Lebih dari 5 ekor Antara 1-5 ekor Tidak punya
yang dimiliki
19. Memiliki kendaraan
Ya Tidak
roda dua
20. Jumlah Kendaraan
Roda Dua yang Lebih dari 3 Unit 2 unit 1 unit
dimiliki
21. Memiliki kendaraan
Ya Tidak
roda empat
22. Jumlah Kendaraan
Roda empat yang Lebih dari 3 Unit 2 unit 1 unit
dimiliki
23. Sebagian besar Selain Bayar sekolah
Belanja kebutuhan
uang bantuan kebutuhan dan perawatan
sehari-hari
PKH dipakai untuk sehari-hari kesehatan
JUMLAH MASING-MASING INDIKATOR

JUMLAH TOTAL PARAMETER KEPEMILIKAN ASET (C)

D. PARAMETER PEKERJAAN/USAHA DAN BEBAN EKONOMI KELUARGA

PARAMETER
NO PENILIAN INDIKATOR 5 INDIKATOR 3 INDIKATOR 1
1. Apakah KPM
memiliki
pekerjaan/Usaha
(formal dan/atau
non formal) Kadang-
Ya Tidak
sebagai kadang
penghasilan
untuk memenuhi
kebutuhan sehari-
hari
2. Berapa orang
dalam keluarga
Lebih dari 3
tersebut yang 2 orang 1 orang
orang
bekerja/punya
usaha
 3. Berapa orang
yang menjadi
beban tanggungan
ekonomi dalam
keluarga
4. Berapa
penghasilan rata-
rata per bulan
keluarga ini
5. Jika jumlah
penghasilan
keluarga rata-rata
perbulan dibagi Antara Rp.
Dengan jumlah Lebih dari Rp. 400.000,- s.d. Kurang dari Rp
tanggungan 1.000.000/orang 1.000.000,- 400.000,-/orang
ekonomi keluarga, /orang
maka per orang
mendapatkan
jatah hidup berapa

JUMLAH MASING-MASING INDIKATOR

JUMLAH TOTAL PARAMETER USAHA DAN BEBAN KELUARGA (D)

JUMLAH TOTAL PARAMETER A+B+C+D

E. DAFTAR ISIAN LAIN

NO PARAMETER ISIAN

A KETERAMPILAN APA YANG DIMILIKI OLEH KPM

a. Memasak
b. Menjahit
c. Membuat kerajinan
d. Membuat kue
e. Mengolah bahan makanan
f. Menjual barang
g. Merayu pembeli
h. Berbicara bahasa asing
i. Merias
j. Mengemudi mobil
k. Perbengkelan
l. Pertukangan
m. Lainnya …………………………………..

B KETERAMPILAN APA YANG INGIN DIKUASI OLEH KPM

a. Memasak
b. Menjahit
c. Membuat kerajinan
d. Membuat kue
e. Mengolah bahan makanan
f. Menjual barang
 g. Merayu pembeli
h. Berbicara bahasa asing
i. Merias
j. Mengemudi mobil
k. Perbengkelan
l. Pertukangan
m. Lainnya …………………………………..

C POTENSI LINGKUNGAN YANG ADA

a. Ada pabrik
b. Ada kampus
c. Ada sekolahan
d. Ada sungai besar
e. Ada danau
f. Ada laut
g. Ada hutan
h. Ada pasar
i. Ada tempat wisata
j. Lainnya ……………
D KENDALA YANG DIHADAPI KPM DALAM
MENGEMBANGKAN USAHA
a. Produksi
b. Pengemasan
c. Pemasaran
d. Permodalan
e. Lainnya ………………………………………………..

E. CATATAN LAIN TENTANG KONDISI KPM

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

.............................................., ..........., ........................... 2019

Nama Terang dan ttd Pendamping,

(...........................................................)