KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

DIREKTORAT SANITASI
FORM PENDATAAN DAN VERIFIKASI
USULAN LOKASI PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA T.A. 2022
A. DATA DASAR

JML
JML IBU JML ANAK JML KK MBR
JML KK JML JIWA JML KK JML JIWA JML BATITA PENYANDANG JML KK MBR
NO KAB/KOTA KECAMATAN DESA HAMIL STUNTING BELUM MEMILIKI
TOTAL TOTAL MBR MBR (JIWA) (JIWA) (JIWA) DISABILITAS MASIH BABS AKSES SANITASI
(JIWA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Bondowoso Wonosari Tangsil Wetan 1672 5016 1030 3090 73 246 5 1028 1028
2 Wonosari Bendoarum 1576 4728 1480 4440 61 170 5 876 876
3 Taman krocok Gentong 1238 3714 669 2007 44 95 11 760 760
4 Pujer Padasan 594 1782 429 1287 23 40 28 266 266
5 Curahdami Jetis 1592 4776 789 2367 84 161 33 0 0
6 Jambesari Dharussolah Pengarang 1854 5562 1134 3402 74 219 66 0 0
7 Tegalampel Klabang Agung 369 1107 147 441 15 36 14 0 0
8 Wringin Jati Tamban 791 2373 465 1395 31 78 3 322 322
9 Pakem Patemon 716 2148 537 1611 30 82 7 78 78
10 Wringin Sumbermalang 1320 3960 716 2148 46 125 8 181 181

A. DATA TEKNIS

JML KK MBR JML KK

MENEMPATI MBR AKSES MENUJU LOKASI TOPOGRAFI ADA PROGRAM KONDISI SOSIAL
NO KAB/KOTA KECAMATAN DESA RUMAH MEMILIKI SEJENIS PADA MASYARAKAT
MILIK SUMBER TAHUN (PARTISIPATIF &
ANGGARAN KOOPERATIF)
SENDIRI AIR PASANG
DARAT LAUT SUNGAI DARATAN RAWA BANJIR YANG SAMA
SURUT (YA/TIDAK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (Jiwa) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Bondowoso Wonosari Tangsil Wetan 3,014 V V Tidak Kooperatif
2 Wonosari Bendoarum 2,788 V V Tidak Kooperatif
3 Taman krocok Gentong 2,518 V V Tidak Kooperatif
4 Pujer Padasan 1,245 1,245 V V Tidak Kooperatif
5 Curahdami Jetis 4,358 V V Tidak Kooperatif
6 Jambesari Dharussolah Pengarang 3,046 V V Tidak Kooperatif
7 Tegalampel Klabang Agung 4,054 V V Tidak Kooperatif
8 Wringin Jati Tamban 1,812 V V Tidak Kooperatif
9 Pakem Patemon 456 2,595 V V Tidak Kooperatif
10 Wringin Sumbermalang 2,581 V V Tidak Kooperatif

…............................, - - 2021
VERIFIKATOR,
BPPW …..........................
 ( …..............................................)

PETUNJUK PENGISIAN :
A. DATA DASAR
Kolom (1) s.d (4) : Cukup Jelas
Kolom (5) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) : Diisi dengan Jumlah Jiwa total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (7) : Diisi dengan Jumlah Jiwa yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (8) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (9) : Diisi dengan Jumlah Ibu Hamil (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (10) : Diisi dengan Jumlah Anak Usia Di Bawah Tiga Tahun (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (11) : Diisi dengan Jumlah Anak Penderita Stunting (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (12) : Diisi dengan Jumlah Penyandang Cacat/Disabiltas (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (13) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masih Buang Air Besar Sembarangan/BABs yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (14) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang belum memiliki Septictank yang sudah memenuhi kriteria teknis yang ada di desa tersebut yang update

A. DATA TEKNIS
Kolom (1) s.d (4) : Cukup Jelas
Kolom (5) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM, Pamsimas, Sumur, Selang dari mata air, dll) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (7) s.d (9) : Akses/ moda transportasi menuju desa tersebut menggunakan apa. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom)
Kolom (10) s.d. (13) : Kondisi topografi di calon lokasi kegiatan. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom). Tambahkan jika belum ada di pilihan
Kolom (14) : Diisi dengan program sejenis/ program santasi/ pembangunan septictank yang direncanakan akan ada di desa tersebut tahun anggaran 2022
Kolom (15) : Diisi "YA" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya cukup partisipatif dan kooperatif serta minim konflk sosial
Diisi "TIDAK" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya kurang partisipatif dan kooperatif serta banyak terjadi konflik sosial

KELAYAKAN :
LAYAK jika :
1. Data Dasar Kolom (7), (13) dan (14) dan Data Teknis Kolom (5) dan (6) jumlahnya minimal 50 KK
2. Data Teknis Kolom (14) tertulis "TIDAK" dan Kolom (15) tertulis "YA"