YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II / SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang 30132 Telp. 0711-368191

DATA MAHASISWA RPL AKPER KESDAM II/ SWJ TA 2019/2020

NAMA :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

NPWP :

NOMOR KTP :

NISN :

JALAN :

DUSUN :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

WILAYAH :

RT :

RW :

KODE POS :

TELP :

HP / WA :

EMAIL :

Catatan

 nama, tempat tanggal lahir harus sesuai dengan ijazah

 Alamat harus sesuai dengan KTP
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM II / SRIWIJAYA”
Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang 30132 Telp. 0711-368191

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Ayah

Nama :

No KTP :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Ibu

Nama :

No KTP :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Wali

Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :