PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064 Faximili 821954 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: poskodapodikntt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :
NUPTK :
AGAMA :
NAMA IBU KANDUNG :
STATUS PERKAWINAN :
B. DOMISILI
PROVINSI : NUSA TENGGARA TMUR
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN :
C. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN :
NIP : -
JENIS PTK : GURU MATA PELAJARAN
LEMBAGA PENGANGKAT :
NO SK PENGANGKATAN :
TMT PENGANGKATAN :
SUMBER GAJI :
LISENSI KEPALA SEKOLAH :
D. PENUGASAN
KABUPATEN/KOTA SEKOLAH :
KECAMATAN SEKOLAH :
NAMA SEKOLAH | NPSN :
STATUS PENUGASAN :
NOMOR SURAT TUGAS :
TANGGAL SURAT TUGAS :
TMT TUGAS :
Mengetahui,Kepala SMA Negeri 1 Lamboya Sumba Barat , September
Pemohon,

N DDDDEDY TAHUN. S.Pd

NNICODEMUS REHI LAJA, S.PdN
NIP:
ARA TIMUR
UDAYAAN
mili 821954 Kupang
l.com

DIKAN (PTK) BARU

PASTIKAN NUPTK VALID * )

umba Barat , September 2019
emohon,

DDDEDY TAHUN. S.Pd

P: