PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 DEPOK
NPSN : 20229219, Jl. Raya Tapos, Gg. Bhakti Suci No.100
Telp/Fax : (021) 8790 7233, Web : www.smkn1depok.sch.id, Email : smkn1depok@gmail.com
Kel. Cimpaeun, Kec. Tapos – Kota Depok 16459

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG PPLG TAHAP 1

Email Address : haree.ds77@gmail.com

NAMA LENGKAP : AHMAD YASIN ATH THORIQ

JALUR PENDAFTARAN : Anak Guru

JURUSAN HASIL SELEKSI : PENGEMBANGAN PERANGKAT LUNAK DAN GIM

NISN : 0067692819

NIK : 3276021012060005

NOMOR KARTU KELUARGA : 3276100908160004

NOMOR REGISTRASI AKTA LAHIR : 317/2007

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI

TEMPAT LAHIR : Depok

TANGGAL LAHIR : 12/10/2006

AGAMA : ISLAM

KEWARGANEGARAAN : INDONESIA

YATIM / PIATU / YATIM PIATU : 0

NOMOR HP : 089670636823

ALAMAT EMAIL : haree.ds77@gmail.com

BAHASA SEHARI-HARI : Bahasa Indonesia

ANAK KE : 1

JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 2

JUMLAH SAUDARA TIRI : 0

JUMLAH SAUDARA ANGKAT : 0

BERKEBUTUHAN KHUSUS : 0

Jalan / Kampung : Jalan Bakti ABRI / Kp. Sindangkarsa

RT : 3

RW : 8

NOMOR : 178

KELURAHAN : Sukamaju Baru

KECAMATAN : Tapos

KABUPATEN / KOTA : Depok

PROVINSI : Jawa Barat

KODE POS : 16455

TINGGAL DENGAN : ORANG TUA

JARAK RUMAH : 3

WAKTU TEMPUH KE SEKOLAH : 20

TRANSPORTASI KE SEKOLAH : ANGKUTAN UMUM

JENIS KARTU :
NOMOR KARTU :

BERAT BADAN : 88

TINGGI BADAN : 171

GOLONGAN DARAH : A

PENYAKIT BERAT YANG PERNAH DIDERITA : 0

KELAINAN JASMANIAH : 0

ASAL SEKOLAH SMP/MTs : SMPN 11 DEPOK

NPSN SEKOLAH SMP/MTs : 20229082

NOMOR IJAZAH SMP/MTs : 0

NOMOR SHUN SMP/MTs : 0

NOMOR PESERTA UJIAN NASIONAL

SMP/MTs : 11-2122-910-317

LAMA BELAJAR DI SMP/MTs : 3

KESENIAN : 0

OLAHRAGA : 0

ORGANISASI : 0

NAMA (AYAH) : HARI MUKTI PRASETYA

NIK (AYAH) : 3276021705810013

TEMPAT LAHIR (AYAH) : Bogor

TANGGAL LAHIR (AYAH) : 5/17/1981

NOMOR HP (AYAH) : 089670636823

PEKERJAAN (AYAH) : Swasta

PENGHASILAN PERBULAN (AYAH) : < 1.000.000 (kurang dari)

PENDIDIKAN TERAKHIR (AYAH) : Strata 2 (S2)

NAMA (IBU) : DEWI EKASARI

NIK (IBU) : 3276025306800005

TEMPAT LAHIR (IBU) : Gunung Kidul

TANGGAL LAHIR (IBU) : 6/13/1980

NOMOR HP (IBU) : 0

PEKERJAAN (IBU) : 0

PENGHASILAN PERBULAN (IBU) : < 1.000.000 (kurang dari)

PENDIDIKAN TERAKHIR (IBU) : Strata 1 (S1)

ALAMAT' : Jalan Bakti ABRI Kampung Sindangkarsa

RT' : 3

RW' : 8

NOMOR' : 178

KELURAHAN' : Sukamaju Baru

KECAMATAN' : Tapos

KABUPATEN / KOTA' : Depok

PROVINSI' : Jawa Barat

KODE POS' : 16455

NAMA (WALI) :

NIK (WALI) :

TEMPAT LAHIR (WALI) :

NOMOR HP (WALI) :

PEKERJAAN (WALI) :

PENGHASILAN PERBULAN (WALI) :

PENDIDIKAN TERAKHIR (WALI) :

ALAMAT WALI :

RT" :

RW" :

NOMOR" :

KELURAHAN" :

KECAMATAN" :

KEBUPATEN / KOTA" :

PROVINSI" :

KODE POS" :