FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ONLINE SCHOLARSHIP COMPETITION 2022

DATA PESERTA
NAMA LENGKAP : CLARISSA OCTAVIANNE CANTIK SETIAWAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SURABAYA, 8 OKTOBER 2004
NO TLP / HP : (WhatsApp) 085932632902
(HP) 081556732869
EMAIL : CLARISSASETIAWAN2004@GMAIL.COM
ALAMAT RUMAH / DOMISILI : Perum. Pondok Jati Blok. DC No. 01, Sidoarjo

KECAMATAN : Buduran
KELURAHAN : Jati
KODE POS : 61226
KOTA : Sidoarjo
NO KTP / KARTU PELAJAR : 3515044810040001 / 0046659654
HOBI : MEMBACA BUKU, MEMOTRET, MENDENGARKAN MUSIK, MEMASAK, MENONTON FILM
BAHASA YANG DIKUASAI
INDONESIA : SANGAT MENGUASAI
INGGRIS : MENGUASAI
MANDARIN : KURANG MENGUASAI
JEPANG : CUKUP MENGUASAI
NILAI RATA-RATA RAPORT : (PENGETAHUAN) : 89,43 ; (KETRAMPILAN) : 90,04
PRESTASI YANG PERNAH ADA
AKADEMIK / NON AKADEMIK : MEDALI EMAS Insight Biology Competition 2021
MEDALI PERAK Cabang Olimpiade MATEMATIKA Tingkat Nasional
MEDALI PERUNGGU Cabang Olimpiade FISIKA Tingkat Nasional
MEDALI PERUNGGU Cabang Olimpiade BIOLOGI Tingkat Nasional
*) Dapat dibuktikan secara fisik (sertifikat/ijazah/dokumen lainnya)

Apakah Anda pernah menerima beasiswa ? Ya/Tidak, Sebutkan :

TIDAK

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video

DATA ORANG TUA

NAMA ORANG TUA / WALI
 Bapak : HERRY SETIAWAN
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Ibu : LENNY INDRIA SARI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Wali :
Pekerjaan :
PENGHASILAN / BULAN 7.000.000,00 Rupiah
ALAMAT : Perum. Pondok Jati Blok. DC No. 01, Sidoarjo
NO TELP / HP : 081331994434

DATA SEKOLAH
SEKOLAH ASAL : SMA MUHAMMADIYAH 2 SIDOARJO
JURUSAN : MIPA
NAMA WALI KELAS : Misbach, S.Ag., M.Pd.
NAMA KEPALA SEKOLAH : Wigatiningsih, M. Pd
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Mojopahit No. 666B, Sidowayah, Celep, Kec. Sidoarjo, Jawa Timur 61215
KOTA : Sidoarjo
NO TLP SEKOLAH : 031 8921591

UNIVERSITAS YANG DITUJU

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS CIPUTRA
FAKULTAS : Fakultas Industri Kreatif
PROGRAM STUDI : Interior Architecture / Architecture Property

ALASAN : masuk di INA UC membuat saya tertantang untuk membuat desain-desain bangunan masa depan.

Seluruh data diri yang tertera adalah data sebenarnya, tanpa ada pemalsuan/rekayasa data.
Jika terbukti adanya pemalsuan data, Saya siap diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Indonesia

Hormat Saya,
Sidoarjo, 16 November 2021

CLARISSA OCTAVIANNE CANTIK SETIAWAN

NIS / NO KTP : 20540064 / 3515044810040001

*) CATATAN PENTING:
1. Isilah formulir ini dengan lengkap, dan dengan data sebenarnya
2. Kirim kembali file ini ke email kampus pilihan tetap dalam file excel, bersamaan dengan data diri lain

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video
masa depan.