PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064 Faximili 821954 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: poskodapodikntt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : RIRIN ADELIANI MONE
JENIS KELAMIN : / P *)
TEMPAT LAHIR : KUPANG
TANGGAL LAHIR : 29 April 1996
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 5371046904960004
NUPTK : PASTIKAN NUPTK VALID * )
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
NAMA IBU KANDUNG : TABITHA MONE MANAS
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWAIN
B. DOMISILI
PROVINSI : NTT
KABUPATEN/KOTA : KOTA KUPANG
KECAMATAN : OEBOBO
ALAMAT : Jl.PEMUDA Gg 1
DESA/KELURAHAN : OETETE
C. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN : HONOR SEKOLAH
NIP :
JENIS PTK : GURU MAPEL
LEMBAGA PENGANGKAT : KEPSEK
SUMBER GAJI
: SEKOLAH
LISENSI KEPALA SEKOLAH : BELUM
D. PENUGASAN
KABUPATEN/KOTA SEKOLAH : KOTA KUPANG
KECAMATAN SEKOLAH : OEBOBO
NAMA SEKOLAH | NPSN : SMK.N 1 KUPANG
STATUS PENUGASAN : INDUK
NOMOR SURAT TUGAS :
TANGGAL SURAT TUGAS :
TMT TUGAS :

Kupang ,5 , Desember , 20 19
Mengetahui,
Kepala SMK N 1 KUPANG Pemohon,

Mathias M. Beeh, S.St. Par., MM Ririn Adeliani Mone S.Pd

Nip : 19710824 199503 1 003

Catatan:
1. Kirim hasil scan file ini dalam format .pdf ke email: poskodapodikntt@gmail.com, seluruh dokumen discan dengan alat/mesin scan tidak menggunakan foto camera;
2. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, Ijazah;
3. Isi dengan Huruf Kapital.
*) coret yang tidak perlu