APLIKASI DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT (DUPAK

SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
T (DUPAK
 Wajib baca dulu

INGAT TANGGAL HARI INI ?

PAK TAHUNAN - HARYONO, S.PD.SD.

DATA KEPALA SEKOLAH :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tanggal Penilaian DUPAK :
Periode Penilaian :
NAMA GURU YANG DINILAI :
Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
NUPTK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka
:
Kreditnya
Pangkat/Golongan ruang :
TMT Golongan Ruang
Jabata Guru :
TMT Jabatan Guru :
Jenis Guru :
Tugas Mengajar
Lama :
Masa Kerja Golongan
Baru :
Sekolah :
Alamat
Rumah :
Provinsi :
IDENTITAS PENGAWAS TK/SD :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
Alamat :
Tempat/Tgl TTD :

:
 3-Oct-2019

AN - HARYONO, S.PD.SD.

MARMIN, S.Pd.SD
19660423 199003 1 008
7755744647200022
Pembina, IV/a
01-04-2007
Kepala Sekolah
SD Negeri 1 Asemrudung
Asemrudung, 15 Desember 2017
1 Juli 2016 s.d 31 Desember 2017

HARYONO, S.PD.SD.
19641120 199401 1 001
G. 278237
1452742646200013
Grobogan 20-11-1964
Laki - laki

S-1/Akta IV
Pembina, IV/a
01-04-2013
Guru Madya
01-01-2013
Guru Kelas
Mengajar Kelas 4
14 Tahun 03 Bulan
19 Tahun 00 Bulan
Asemrudung - Geyer - Grobogan
Asemrudung - Geyer - Grobogan
Jawa Tengah

WAKIR, S.Pd. M.Pd.

19600912 198201 1 008
6244738641200053
Pembina, IV/a
Pengawas Madya
UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
Jln Raya Gundih No. 29 Geyer
 LAMA LAPIRAN I : Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : #REF!

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : HARYONO, S.PD.SD.
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : #REF!
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Grobogan
4 JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : Laki - laki
5 ANGKA KREDITNYA : S-1/Akta IV
6 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : Pembina, IV/a
7 JABATAN GURU / TMT : Guru Madya
LAMA : 14 Tahun 03 Bulan
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU : 19 Tahun 00 Bulan
9 JENIS GURU : #REF!
### TUGAS : #REF!
SEKOLAH : Asemrudung - Geyer - Grobogan
11 ALAMAT
RUMAH : Asemrudung - Geyer - Grobogan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah dan memperoleh
Gelar S-1 100.000 100.000
S-2

2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatiihan

Kedinasan serta memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan. (STTPL) 7.000 7.000

a. Diklat Kep Sekolah Pemandu BERMUTU 0.000 -

b. Diklat Kep Sekolah Pemandu BERMUTU 0.000 0.000

Jumlah Pendidikan 107.000 0.000 107.000

II. PROSES BELAJAR MENGAJAR 312.666 312.666

ATAU BIMBINGAN

1 Proses Belajar Mengajar :

1. Melaksanakan Penyusunan Program 4.163 4.163
Pengajaran atau Praktik selama 1
semester : 1 x 4.1625

2. Melaksanakan penyajian program 6.248 6.248

pengajaran atau praktik selama
1 semester : 1 x 6.2475
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3. Melaksanakan Evaluasi belajar 2.085 2.085

atau praktik selama 1 semester
1 x 2.085

4. Melalksanakan analisis hasil evaluasi 1.388 1.388

belajar atau praktik selama 1 semester
1 x 1.3875

5. Melaksanakan dalam penyusunan 1.388 1.388

dan pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan selama 1 semester
1 x 1.3875

6. Melaksanakan dengan Bimbingan 1.140 1.140

kegiatan penyusunan dan pelaksana
an program bimbing dan konseling
dikelas yang menjadi tanggung jawab
nya selama 1 semester :
1 X 1.140
7. Membimbing Guru dalam kegiatan 1.140 1.140
Ekstra kurikuler selama 1 semester
1 X 1.140

Jumlah PBM 312.666 17.550 330.216

JUMLAH UNSUR UTAMA 419.666 17.550 437.216

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV PENUNJANG PROSES BELAJAR

MENGAJAR ATAU BIMBINGAN 9.300 9.300

1 Pengabdian pada Masyarakat :

b. Kegiatan Kemasyarakatan :
1. Sebagai anggota aktif Koperasi
Selama 0,5 tahun,sejak :
01-04-2013 s.d 30-06-2013 - 0.150 0.150
0,5 x 0.30
2. Sebagai anggota aktif Gerakan
Pramuka selama 0,5 tahun, sejak :
01-04-2013 s.d 30-06-2013
0,5 x 0.30 - 0.150 0.150

2 Pendukung Pendidikan

a. Mengikuti Kegiatan Seminar /

Lokakarya/ Work Shop Kependidikan :
1. Temu Ilmiah Pendidikan, tgl 17-11-2011 0.000 0.000
2. Seminar Pendidikan Menyongsong 0.000 0.000
Kurikulum 2013, tgl 18 - 11 - 2012

b. Keanggotaan dalam organisasi

Profesi PGRI sebagai anggota aktif
selama 0,5 tahun, sejak :
01-04-2013 s.d 30-06-2013 0.250 0.250
0,5 x 0.50
h. Mendapat Penghargaan/Tanda jasa
atau Prestasi Kerjanya :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9.300 0.550 9.850

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
428.966 18.100 447.066
UNSUR PENUNJANG
BAHAN YANG DINILAI :
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah
3. Surat Keterangan Organisasi
4. Bukti fisik Analisis, Perbaikan dan Pengayaan
5. Bukti Fisik Bimbingan Kelas

0
###

MARMIN, S.Pd.SD
NIP. 19660423 199003 1 008

PENDAPAT TIM PENILAI…………………………………………………………………………………

…………….tanggal…………………………….
Ketua Tim Penilai……………………………..
………………………………………………….

NIP.

PERSETUJUAN…………………………………………………………………………………………

…………..tanggal……………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………

NIP.
0
0

1
1

1
 )

SMTR SKOR
0.5 0.30

0.30

0
0

0.50
 LAPIRAN III : Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN
NOMOR :
MASA PENILAIAN : ###

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HARYONO, S.PD.SD.
2 NIP / Nomor Seri Karpeg : #REF!
3 Tempat dan tanggal lahir : Grobogan
4 Jenis Kelamin : Laki - laki
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan : S-1/Akta IV
angka kreditnya
6 Pangkat / golongan ruang / TMT : Pembina, IV/a
7 Jabatan Guru/ terhitung mulai tanggal : Guru Madya
Lama : 14 Tahun 03 Bulan
8 Masa kerja golongan
Baru : 19 Tahun 00 Bulan
9 Jenis Guru : #REF!
10 Tugas : #REF!
Sekolah : Asemrudung - Geyer - Grobogan
11 Alamat
Rumah : Asemrudung - Geyer - Grobogan

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar/ijazah : D-II/A.II
S-1/A.IV

2) Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan

serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan Dan Pelatihan (STTPL)
b. Proses Belajar Mengajar/Praktik atau
bimbingan dan konseling
c. Pengembangan profesi
Jumlah
2 Penunjang Proses Belajar Mengajar atau
Bimbingan Konseling
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan kabatan……………………..TMT…………...

Kepada HARYONO, S.PD.SD.

NIP. 19641120 199401 1 001 Ditetapkan di
Alamat Asemrudung - Geyer - Grobogan Pada tanggal

SAN disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Up. Deputi Mutasi Kepegawaian atau Kepala Kantor Wilayah …………………………
Badan Administrasi Kepegawaian Negara yang bersangkutan NIP.
2. Kepala Sekolah yang bersangkutan
3. ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Alamat rumah yang bersangkutan
 LAMPIRAN VII : Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARMIN, S.Pd.SD
NIP : 19660423 199003 1 008
Pangkat/Golongan Ruang : 01-04-2007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
Menyatakan bahwa :
Nama : HARYONO, S.PD.SD.
NIP : 19641120 199401 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : #REF!
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Kelas
Unit Kerja : Asemrudung - Geyer - Grobogan

telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan adalah
sebagai berikut :
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR
NO BUKTI FISIK KETERANGAN
YANG DIKERJAKAN
1 2 3 4
1 Pengabdian pada Masyarakat : Surat Keterangan
a. Sebagai Anggota aktif Koperasi Organisasi, Pc KTA Terlampir
selama 0,5 tahun Surat Keterangan
b. Sebagai Anggota aktif Gerakan Pramuka Organisasi Pc KTA Terlampir
selama 0,5 tahun
Pendukung Pendidikan Terlampir

2 Pendukung Pendidikan Surat Keterangan

b. Sebagai anggota aktif Organisasi Organisasi Pc KTA Terlampir
Profesi PGRI selama 0,5 tahun

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
#REF!

MARMIN, S.Pd.SD
NIP.
 Lampiran IV :

: 025/0/1995
: 3/8/1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ###
NIP ###
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan Kepala Sekolah
Unit Kerja SD Negeri 1 Asemrudung

Menyatakan bahwa

Nama HARYONO, S.PD.SD.

NIP 19641120 199401 1 001
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan dan Jenis Guru 01-01-2013
Jenis Guru ###
Tugas Mengajar ###
Unit Kerja Asemrudung - Geyer - Grobogan

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt II Smt I Smt II Smt II

No
KEGIATAN 2012/2013 2013/2014 2013/2014
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program ... jam ... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bomobingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler MARMMARMIN, S.Pd.SD MARMIN, S.Pd.SD

ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
#REF!
 MARMIN, S.Pd.SD
NIP.

Lampiran IV :

: 025/0/1995
: 3/8/1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/Golongan Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Menyatakan bahwa

Nama 0
NIP 0
Pangkat/Golongan Ruang 0
Jabatan dan Jenis Guru 0
Jenis Guru 0
Tugas Mengajar 0
Unit Kerja 0

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt II Smt I Smt II Smt II

No
KEGIATAN 2012/2013 2013/2014 2013/2014
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program ... jam ... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bomobingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler 0 0 0
ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
0
 0
NIP.

LAMPIRAN V :

: 025/O/1995
: 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN SUPERVISI PENGAWAS TK/SD
TENTANG KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIMBINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama WAKIR, S.Pd. M.Pd.

NIP 19600912 198201 1 008
Pangkat/Golongan Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Pengawas Madya
Unit Kerja UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer

Menyatakan bahwa

Nama HARYONO, S.PD.SD.

NIP 19641120 199401 1 001
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan Guru 01-01-2013
Jenis Guru ###
Tugas Mengajar ###
Unit Kerja Asemrudung - Geyer - Grobogan

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt II Smt II Smt I Smt I

No
KEGIATAN 2012/2013 ......
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program .... jam .... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler
8 Melaksanakan membimbing guru
dalam kegiatan PBM
0
ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
0

0
NIP.

LAMPIRAN V :

: 025/O/1995
: 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN SUPERVISI PENGAWAS TK/SD
TENTANG KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIMBINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama WAKIR, S.Pd. M.Pd.

NIP 19600912 198201 1 008
Pangkat/Golongan Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Pengawas Madya
Unit Kerja UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer

Menyatakan bahwa

Nama HARYONO, S.PD.SD.

NIP 19641120 199401 1 001
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan Guru 01-01-2013
Jenis Guru ###
Tugas Mengajar ###
Unit Kerja Asemrudung - Geyer - Grobogan

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt I Smt II Smt I Smt I

No
KEGIATAN 2013/20142013/2014
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program .... jam .... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler
8 Melaksanakan membimbing guru
 8
dalam kegiatan PBM

0 0

ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
0

0
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
Alamat : Desa Asemrudung - Geyer - Grobogan Kode Pos. 58172

Asemrudung, 15 Desember 2017

Kepada Kepala :
UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
di Geyer

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/21/XII/2017

No. Uraian Banyaknya Keterangan

3 Dikirim dengan hormat kepada Kepala

USULAN PENILAIAN ANGKA KREDIT
Bendel UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
(PAK) untuk ditindaklanjuti sebagaimana
atas nama : HARYONO, S.PD.SD. mestinya.
NIP. : 19641120 199401 1 001
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN

Asemrudung, 15 Desember 2017

Kepala Sekolah

MARMIN, S.Pd.SD
NIP. 19660423 199003 1 008
BARU LAMPIRAN I :
PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010

TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :.................................

MASA PENILAIAN TANGGAL : 1 Juli 2016 s.d 31 Desember 2017

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HARYONO, S.PD.SD.
2 NIP : 19641120 199401 1 001
3 NUPTK : 1452742646200013
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : G. 278237
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan 20-11-1964
6 Jenis Kelamin : Laki - laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S-1/Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
9 Jabatan / TMT : Guru Madya / 01-01-2013
Lama : 14 Tahun 03 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 19 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru : Guru Kelas
12 Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Gelar / Ijazah D-II
A 1. Doktor ( S - 3 )
2. Magester ( S - 2 )
3. Sarjana ( S - 1 ) / Diploma IV 100.000 100.000
B Mengikuti pelatihan prajabatan :
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
JUMLAH 100.000 0.000 100.000
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan Proses pembelajaran : 414.444 414.444
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan 29.750 29.750
tindak lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan :
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan
tindak lanjut hasil pembibingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah.
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - -
2 MenjadiWakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
Menjadi ketua program keahlian/program studi
3
atau yang sejenisnya.
4 Menjadi Kepala Perpustakaan
Menjadi Kepala laboratorium,bengkel, unit produksi -
5 atau yang sejenisnya,

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6 pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inkluisi, pendidikan terpadu,/yang sejenisnya.
7 Menjadi Wali Kelas
8 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikan
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9
terhadap proses dan hasil belajar
10 Membimbing Guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
12
ilmiah dan karya inovatif
Melaksankan pembimbingan pada kelas yang
13
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru kelas)
JUMLAH 414.444 29.750 444.194

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A Melaksanakan Pengembangan diri 10.550 10.550
1 Mengikuti diklat fungsional - -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 5.000 5.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru.
a. Lokakarya atau kegiatan bersama ( seperti 0.900 0.900
kelompok kerja guru ) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran.
b. Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.000
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru.

JUMLAH 10.550 5.900 16.450

B Melaksanankan publikasi ilmiah

Presentasi pada forum ilmiah

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
1 seminar atau lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
kologium atau diskusi ilmiah.
2 Melaksankan publikasi ilmiah hasil penelitian
atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 2.000 2.000
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4.000 4.000
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpus-
takaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pen-
didikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional.
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi ( koran daerah )

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pen-

didikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi/tingkat
provinsi
3) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3 Melaksankan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, per judul.
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul .
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan ber
ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber ISBN.
b. Membuat modul/diklat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat provinsi dengan
pengesahan dari dinas pendidikan provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari dinas pendidikan kota/Kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
penerbit tetappi belum ber-ISBN.

d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan

oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru

JUMLAH 6.000 6.000

C Melaksanakan karya inovatif

1 Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori Sederhana
3 Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
4. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya tingkat nasional
b. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya tingkat Provinsi
JUMLAH - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 524.994 41.650 566.644
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 15.400 15.400
A Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya
1 Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
a Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/
praktik industri/ekstrakurikuler yang sejenis.
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 0.080 0.080
2) Nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
d Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
e Menjadi tim penilai angka kredit
f Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Sat
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.400 1.580 16.980

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 540.394 43.230 583.624

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ................... Asemrudung, 15 Desember 2017
2. ................... Kepala Sekolah
3. ...................
4. dan seterusnya

MARMIN, S.Pd.SD
NIP.19660423 199003 1 008
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1. ................... PENILAI I
2. ...................
3. ...................
4. dan seterusnya

(………………………...………..)
NIP. ………...….....................
PENILAI II
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
(………………………...………..)
NIP. ………...….....................
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1. ................... Ketua Tim penilai
2. ...................
3. ...................
4. dan seterusnya

(………………………...………..)
NIP. ………...….....................
BARU LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARMIN, S.Pd.SD
NIP : 19660423 199003 1 008
NUPTK : 7755744647200022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
Menyatakan bahwa : :
Nama : HARYONO, S.PD.SD.
NIP : 19641120 199401 1 001
NUPTK : 1452742646200013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
HASIL PENILAIAN KERJA
NO. U RAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian : 29.750 Baik

B Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

- -
KURANG

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Asemrudung, 15 Desember 2017

Kepala Sekolah

MARMIN, S.Pd.SD
NIP. 19660423 199003 1 008
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN
NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARMIN, S.Pd.SD
NIP : 19660423 199003 1 008
NUPTK : 7755744647200022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
Menyatakan bahwa :
Nama : HARYONO, S.PD.SD.
NIP : 19641120 199401 1 001
NUPTK : 1452742646200013
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil
Volume
Kredit Kredit Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Peserta Diklat E-Learning Guru Sekolah Dasar 21-12-2016
Fc. Setifkat, Srt.
- 1 1.000 1.000
Tugas, lap.Hasil
s.d 24-12-2016
b. Peserta Kegiatan Kolektif Kelompok Kerja Guru 01-07-2016
Laporan Hasil
(KKG) - 1 0.900 0.900
Kgiatan
s.d 31-12-2017
c. Peserta Diklat Implementasi Penguatan Pendidikan 04-05-2017
Laporan Hasil
Karakter Melalui Model Pembelajaran s.d - 1 1.000 1.000
Kgiatan
08-05-2017
d. Peserta Kegiatan Fungsional Peningkatan Guru
Pembelajar Pola Daring Kombinasi Guru Kelas SD 14 -09-2016 Laporan Hasil
- 1 2.000 2.000
Kelompok Kompetensi A s.d 28-10-2016 Kgiatan

e. Peserta Kegiatan Fungsional Peningkatan Guru

Pembelajar Pola Daring Kombinasi Guru Kelas SD 02 -10-2016 Laporan Hasil
- 1 2.000 2.000
Kelompok Kompetensi C s.d 16-12-2016 Kgiatan

f. Peserta Pendidikan dan Pelatihan Kurikulum 2013 Laporan Hasil

3 s/d 8 Juli 2017 - 1 1.000 1.000
Kgiatan

g. Sebagai narasumber Seminar PTK/PTS 7-Apr-17 1 0.150 0.150 Surat Ketrangan

Laporan Hasil
PTK

Jumlah 8.050 8.050

2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah

 Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil
Volume
Kredit Kredit Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Menyusun Penelitian Tindakan Kelas dengan Judul 4.000 4.000
Peningkatan Hasil Belajar Siswa Pada Pembelajaran
IPA Materi Gaya Mempengaruhi Bentuk Benda Melalui
Model Pembelajaran Snowball Throwing Di Kelas IV
SD Negeri 1 Asemrudung Kecamatan Geyer Tahun
Pelajaran 2016/2017

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 2.000 2.000

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi. Dengan Judul Menyusun
Penelitian Tindakan Kelas dengan Judul
Peningkatan Hasil Belajar Siswa Pada
Pembelajaran IPA Materi Gaya Mempengaruhi
Bentuk Benda Melalui Model Pembelajaran
Snowball Throwing Di Kelas IV SD Negeri 1
Asemrudung Kecamatan Geyer Tahun Pelajaran
2016/2017

Jumlah 6.000 6.000

3 Melaksanakan Karya Inovatif
a.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Asemrudung, 15 Desember 2017

Kepala Sekolah

MARMIN, S.Pd.SD
NIP. 19660423 199003 1 008
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN
NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARMIN, S.Pd.SD
NIP : 19660423 199003 1 008
NUPTK : 7755744647200022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung
Menyatakan bahwa :
Nama : HARYONO, S.PD.SD.
NIP : 19641120 199401 1 001
NUPTK : 1452742646200013
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
Angka Jumlah Angka Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit Kredit fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
01-07-2016
Srt. Keterangan
1 Anggota aktif organisasi PGRI s/d 1 0.750 0.750
dan copy KTA
31-12-2017

01-07-2016
Srt. Keterangan
2 Anggota aktif organisasi kepramukaan s/d 1 0.750 0.750
dan copy KTA
31-12-2017

16-05-2016
3 Pengawas Ujian Sekolah (US) s/d 1 0.800 0.800 Surat Tugas
18-05-2016

8
Jumlah 2.300 2.300

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Asemrudung, 15 Desember 2017

Kepala Sekolah

MARMIN, S.Pd.SD
NIP. 19660423 199003 1 008
BARU LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN
NOMOR : …………………….
MASA PENILAIAN : 1 Juli 2016 s.d 31 Desember 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HARYONO, S.PD.SD.
2 NIP : 19641120 199401 1 001
3 NUPTK : 1452742646200013
4 Nomor Seri KARPEG : G. 278237
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
6 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan , 20-11-1964
7 Jenis Kelamin : Laki - laki
8 Pendidikan Tertinggi : S-1/Akta IV
9 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Madya / 01-01-2013
Lama : 14 Tahun 03 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru : 19 Tahun 00 Bulan
11 Unit kerja : SD Negeri 1 Asemrudung

PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan 100.000

1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 414.444

II C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri 10.550
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 524.994

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 15.400
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 15.400

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 540.394

III DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN ...........................
PANGKAT ........................., GOLONGAN ........................ TMT ...........................

Ditetapkan di : ..........................
Pada Tanggal : ..........................

...............................................
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP. .....................................
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1 Guru yang bersangkutan;
2 Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4 Pejabat pengusul angka kredit; dan
 PENYESUAIAN ANGKA KREDIT GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

Nomor : 800 /A4.4/KP/2012

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : HARYONO, S.PD.SD.
2. Nomor Induk Pegawai : 19641120 199401 1 001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan 20-11-1964
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S-1/Akta IV
6. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
7. Jabatan / TMT : Guru Madya / 01-01-2013
Lama : 14 Tahun 03 Bulan
8. Masa Kerja Golongan
Baru : 19 Tahun 00 Bulan
9. Jenis Guru : Guru Kelas
10. Tugas : Mengajar Kelas 4
Sekolah : Asemrudung - Geyer - Grobogan
11. Alamat
Rumah : Asemrudung - Geyer - Grobogan
II PAK Nomor : 860/8531/2014 LAMA BARU JUMLAH PENYESUAIAN PAK NO : 860/8531/2014 JUMLAH
1. Unsur Utama 1. Unsur Utama

a. Pendidikan a. Pendidikan
1). Pendidikan Sekolah 40.000 60.000 100.000 1). Pendidikan Sekolah 100.000
2). Diklat Kedinasan, memperoleh 0.000 0.000 0.000
STTPL 2). Diklat Prajabatan

b. Proses Belajar Mengajar 28.945 73.000 101.945 b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
1. Proses pembelajaran 101.945
2. Proses bimbingan
3. Tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah /
madrasah
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000 c. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1. Pengembangan diri -
2. Publikasi Ilmiah 0.000
3. Karya inovatif
Jumlah 68.945 133.000 201.945 Jumlah unsur utama 201.945
2. Unsur Penunjang 3.800
2. Unsur Penunjang Proses Belajar Mengajar 2.300 1.500 3.800 1. Ijazah yang tidak sesuai
2. Pendukung tugas guru
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 71.245 134.500 205.745 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 205.745
TIDAK BERLAKU BERLAKU
III DISESUAIKAN DALAM JABATAN GURU MADYA

Kepada Yth. : HARYONO, S.PD.SD. Ditetapkan di Bangsri

Alamat : Asemrudung - Geyer - Grobogan Pada tanggal, 22 Juni 2015
Provinasi : Jawa Tengah Kepala Sekolah

Tembusan : MARMIN, S.Pd.SD

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara NIP. 19660423 199003 1 008
2. Bupati Grobogan
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
5. Kepala SD Negeri 1 Asemrudung
 BENDEL I (SATU)
NAMA : HARYONO, S.PD.SD.
NIP : 19641120 199401 1 001
UNIT KERJA : SD Negeri 1 Asemrudung
UPTD Pendidikan Kec. Geyer
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah
LAMA : 14 Tahun 03 Bulan
MASA KERJA
BARU : 19 Tahun 00 Bulan

DAFTAR ISI :
1. Lampiran I, II, III, IV dan Lampiran V
2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto Copy PAK lama kenaikan tingkat terakhir
4. Foto copy PAK Tahunan Tahun 2014, 2015, dan 2016
5. Foto copy SK Penyesuaian Jabatan Fungsional Guru
6. Foto copy Karpeg
7. Foto copy NUPTK
8. Foto copy PAK lama ke PAK yang sesuai Permenpan 16/2009
9. Foto copy SK Konversi NIP
10. Foto Copy SKP tahun 2015 dan SKP tahun 2016
11. Foto copy ijasah terakhir
12. Foto copy sertifikat pendidik
13 Rekapitulasi PKG, PI dan KI pada PAK tahun 2014. 2015. dan tahun 2016
 BENDEL II (DUA)

NAMA : HARYONO, S.PD.SD.

NIP : 19641120 199401 1 001
UNIT KERJA : SD Negeri 1 Asemrudung
UPTD Pendidikan Kec. Geyer
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah
LAMA : 14 Tahun 03 Bulan
MASA KERJA
BARU : 19 Tahun 00 Bulan

DAFTAR ISI :
1. SK Pembelajaran dan Jadwal Pelajaran
2. SK Kegiatan Ujian Sekolah
3. Hasil Penilaian PK-Guru
4. Bukti fisik hasil PKB yang terdiri dari :
a. Laporan Diklat Peserta Diklat E-Learning
b. Laporan Kegiatan Kolektif Kelompok Kerja Guru (KKG)
c. Laporan Diklat Penguatan Pendd.Karakter Melalui Model Pemb.
d. Laporan Guru Pembelajar Pola Daring Kombinasi KK A
e. Laporan Guru Pembelajar Pola Daring Kombinasi KK C
f. Laporan Diklat Guru Sasaran Kurikulum 2013
5 Bukti fisik Pelaksanaan Penelitian Tindakan Kelas
 BENDEL III (TIGA)

NAMA : HARYONO, S.PD.SD.

NIP : 19641120 199401 1 001
UNIT KERJA : SD Negeri 1 Asemrudung
UPTD Pendidikan Kec. Geyer
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah
LAMA : 14 Tahun 03 Bulan
MASA KERJA
BARU : 19 Tahun 00 Bulan

DAFTAR ISI :
1. Foto Copy Kartu Anggota dan surat keterangan anggota Aktif PGRI
2. Foto Copy Kartu Anggota dan surat keterangan anggota Aktif Pramuka
3. Fotocopy Diklat Peserta Diklat E-Learning
4. Fotocopy Sertifikat Peserta Keg. Kelompok Kerja Guru (KKG)
5. Fotocopy Sertifikat Diklat Penguatan Pendd.Karakter Melalui Model Pemb.
6. Fotocopy Sertifikat Guru Pembelajar Pola Daring Kombinasi KK A
7. Fotocopy Sertifikat Guru Pembelajar Pola Daring Kombinasi KK C
8. Fotocopy Sertifikat Diklat Guru Sasaran Kurikulum 2013
9. Fotocopy Surat Keterangan Nara Sumber Seminar PTK/PTS tahun 2017
un 2016
Pemb.
 DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : HARYONO, S.PD.SD.
2 NIP : 19641120 199401 1 001
3 NUPTK : 1452742646200013
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : G. 278237
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan 20-11-1964
6 Jenis Kelamin : Laki - laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S-1/Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pembina, IV/a / 01-04-2013
9 Jabatan : Guru Madya / 01-01-2013
Lama : 14 Tahun 03 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 19 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru : Guru Kelas
12 Unit Kerja : SD Negeri 1 Asemrudung

ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
USULAN P-I P - II
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3) -
. Magister (S-2) -
. Sarjana (S-1)/Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
JUMLAH -
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 29.750
lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil -
pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -
. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun -
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang -
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan -
. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau -
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang -
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas -

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya -
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap -
proses dan hasil belajar.
. Membimbing guru pemula dalam program induksi -
. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler -
. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah -
dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi -
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH 29.750
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 5.000
 ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
USULAN P-I P - II
1 2 3 4 5 6

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi

dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok 0.900
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah -
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas -
dan kewajiban guru
JUMLAH 5.900
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau -
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau -
diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian -
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN
dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah -
tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah 2.000
tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian -

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian 4.000

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam -

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang -

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat -
provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan -

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan -

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.
 ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
USULAN P-I P - II
1 2 3 4 5 6
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan -
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan,
a. Membuat dan pedoman
buku Guru:
pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
-

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan -

ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum -
ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi. -

2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 6.000
C. Melaksanakan karya inovatif
. Menemukan teknologi tepatguna -
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH -

JUMLAH UNSUR UTAMA 41.650

 ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
USULAN P-I P - II
1 2 3 4 5 6

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
b industri
Sebagai/ pengawas
ekstrakurikuler
ujiandan yang sejenisnya
penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 41.650

Purwodadi, ........................... 2014

Penilai I; Penilai II;

........................................ ......................................
 REKAPITULASI PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU DARI
UNSUR PKG DAN UNSUR PKB

Nama Pengusul : HARYONO, S.PD.SD. NIP : 19641120 199401 1 001

Pangkat, Gol, Ruang : Pembina, IV/a Intansi/Sekolah : SD Negeri 1 Asemrudung

A. Penilaian Kinerja Guru yang terdiri dari:

1. PKG Tahun 2013/2014 = 29.75
2. PKG Tahun 2014/2015 = 29.75
3. PKG Tahun 2015/2016 = 29.75
4. Jumlah PKG 3 tahun = 89.25

B, Penilaian Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB)

1. Pengembangan Diri
No Judul Pengembanagan Diri Nilai Ket
1 Pelatihan Asessor Penilaian Kinerja Guru (PKG) 1.000 2014
2 Pesera Seminar Pendidikan 1.000 2014
3 Peserta diklat fungsional guru 1.000 2015
Peserta Diklat Implementasi Pendidikan Lalu Lintas dan Budi Pekerti
4 1.000 2016
Terintegrasi dalam Kurikulum Satuan SD
5 Peserta Kegiatan Kolektif Kelompok Kerja Guru (KKG) 1.000 2016
6
7
8
2. Publikasi Ilmiah
No Judul Publikasi Ilmiah Nilai Ket
1
2
3
4
3. Karya Inivatif
No Judul Karya Inovatif Nilai Ket
1
2
3
4

Pengusul

HARYONO, S.PD.SD.
NIP. 19641120 199401 1 001
2. TIDAK MENGURANGI JAM MENGAJAR TATAP MUKA GURU

a. PENUGASAN SATU TAHUN

GOLONGAN
KRITERIA III A III B III C III D IV A IV B
AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5%
Amat Baik 13.13 0.66 13.78 11.88 0.59 12.47 25.31 1.27 26.58 24.38 1.22 25.59 37.19 1.86 39.05 37.19 1.86
Baik 10.50 0.53 11.03 9.5 0.48 9.98 20.25 1.01 21.26 19.5 0.98 20.48 29.75 1.49 31.24 29.75 1.49
Cukup 7.88 0.39 8.27 7.13 0.36 7.48 15.19 0.76 15.95 14.63 0.73 15.36 22.31 1.12 23.43 22.31 1.12
Sedang 5.25 0.26 5.51 4.75 0.24 4.99 10.13 0.51 10.63 9.75 0.49 10.24 14.88 0.74 15.62 14.88 0.74
Kurang 2.63 0.13 2.76 2.38 0.12 2.49 5.06 0.25 5.32 4.88 0.24 5.12 7.44 0.37 7.81 7.44 0.37

b. PENUGASAN KURANG SATU TAHUN

GOLONGAN
KRITERIA III A III B III C III D IV A IV B
AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2%
Amat Baik 13.13 0.26 13.39 11.88 0.24 12.11 25.31 0.51 25.82 24.38 0.49 24.86 37.19 0.74 37.93 37.19 0.74
Baik 10.5 0.21 10.71 9.5 0.19 9.69 20.25 0.41 20.66 19.5 0.39 19.89 29.75 0.6 30.35 29.75 0.6
Cukup 7.88 0.16 8.03 7.13 0.14 7.27 15.19 0.3 15.49 14.63 0.29 14.92 22.31 0.45 22.76 22.31 0.45
Sedang 5.25 0.11 5.36 4.75 0.1 4.85 10.13 0.2 10.33 9.75 0.2 9.95 14.88 0.3 15.17 14.88 0.3
Kurang 2.63 0.05 2.68 2.38 0.05 2.42 5.06 0.1 5.16 4.88 0.1 4.97 7.44 0.15 7.59 7.44 0.15

III a 10.50
III b 9.50
III c 20.25
III d 19.50
IV a 29.75
IV b 29.75
IV c 29.00
IV d 42.50
IV B IV C IV D
AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK
39.05 36.25 1.81 38.06 53.13 2.66 55.78
31.24 29 1.45 30.45 42.5 2.13 44.63
23.43 21.75 1.09 22.84 31.88 1.59 33.47
15.62 14.5 0.73 15.23 21.25 1.06 22.31
7.81 7.25 0.36 7.61 10.63 0.53 11.16

IV B IV C IV D
AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK
37.93 36.25 0.73 36.98 53.13 1.06 54.19
30.35 29 0.58 29.58 42.5 0.85 43.35
22.76 21.75 0.44 22.19 31.88 0.64 32.51
15.17 14.5 0.29 14.79 21.25 0.43 21.68
7.59 7.25 0.15 7.4 10.63 0.21 10.84