SUPERVISI CHECKLIST

SURVEILANS TERPADU PD3I TINGKAT PUSKESMAS

Propinsi :
Kabupaten :
Nama Supervisor :
Waktu Supervisi :
Tanggal Supervisi :

I. Input Surveilans PD31

A. Petunjuk Tehnis untuk:
1. Surveilans AFP .......................................................(Ada / Tdk Ada)
2. Surveilans Campak .................................................(Ada / Tdk Ada)
3. Surveilans TN edisi .................................................(Ada / Tdk Ada)
4. Surveilans Integrasi .................................................(Ada / Tdk Ada)

B. Surat Keputusan dan Pendukung Lainnya:

Sumber Budget untuk Surveilans Terpadu PD3I dalam tahun ini, berasal
dari:
- Pemda Kabupaten/Kota (APBD)......................................................(Ada / Tdk Ada / Tdk Tahu)
- Lain-lain, sebutkan............................................................................(Ada / Tdk Ada)

C. Kontak Person Surveilans Terpadu PD3I

1. Daftar nama dan no. telpon kontak person dokter diPuskesmas
(Ada-Lengkap/ Ada-Sebagian/ Tdk Ada)
2. Daftar nama dan no. telp kontak person Surveilans Puskesmas
(Ada-Lengkap/ Ada-Sebagian/ Tdk Ada)
3. Daftar nama dan no. Telp kontak person Surveilans RS........
(Ada-Lengkap/ Ada-Sebagian/ Tdk Ada)

D. Sarana Penunjang:
1. 1 set Komputer untuk menunjang kerja Surveilans...................(Ada-Baik/Ada-Rusak/Tdk Ada)
2. Mesin Fax untuk menunjang kerja Surveilans...........................(Ada-Baik/Ada-Rusak/Tdk Ada)
3. Tersedia Kalender Mingguan Epidemiologi tahun ini...............(Ada / Tdk Ada)
4. Stock pot spesimen tinja di Puskesmas......................................(Ada / Tdk Ada)
5. Stock spesimen Carrier di Puskesmas........................................(Ada / Tdk Ada)
6. Stock Poster-stiker untuk masyarakat di Puskesmas..................(Ada / Tdk Ada)
7. Stock Poster-stiker untuk petugas kesehatan di Puskesmas.......(Ada / Tdk Ada)
8. Stock flyer SAFP di Dinkes Kabupaten....................................(Ada / Tdk Ada)

II. Surveilans Kasus PD3I

A. Surveilans AFP
1) List kasus AFP dibuat dengan benar ................ (Ya / Tdk Ada)
2) List Kasus AFP di-update setiap bulan............. (Ya / Tdk Ada)
3) Dokumen kasus AFP (FP1) diisi lengkap dan benar .......(Ya-Semua/ Ya-Sebagian / Tdk
Ada Kasus)
4) Laporan ”Zero” Mingguan dan Bulanan Puskesmas
dengan FORMAT yang BENAR.............................(Ya-Semua/ Ya-Sebagian/ Tidak Ada)
B. Surveilans Campak dan TN
1) Laporan Campak (format C1) dari Puskesmas
dengan FORMAT yang BENAR .............................Ya-Semua/ Ya-Sebagian/ Tidak Ada)
2) Laporan KLB Campak dari Puskesmas.....................(Ada / Tidak Ada)

C. Imunisasi
1. PWS Imunisasi Rutin Berdasarkan Puskesmas lapor tahun ini.......(Ada / Tdk Ada)
 D. Surveilans Difteri
1) Apakah pernah mendapatkan pelatihan surveilans,
khususnya surveilans penyakit difteri?
2) Berapa jumlah kasus difteri klinis/konfirmasi lab di
Puskesmas tempat pelaksanaan monev?
Berapa jumlah kasus difteri klinis?
Berapa jumlah kasus konfirmasi laboratorium?
3) Berapa jumlah kasus difteri klinis/konfirmasi lab di
Puskesmas tempat pelaksanaan monev?
Berapa jumlah kasus difteri klinis?
Berapa jumlah kasus konfirmasi laboratorium?
4) Berapa jumlah kasus dilaporkan < 24 jam?
5) Berapa jumlah kasus dirawat di rumah sakit untuk
dilakukan tatalaksana?
6) Berapa jumlah kasus yang dilakukan pengambilan
specimen?
7) Siapa yang melakukan pengambilan spesimen
a. Petugas Lab dari ...........
b. Petugas Surveilans dari.......
c. Lain2, sebutkan ......?
8) Spesimen yang diambil, dikirim dan diperiksa di
laboratorium mana?
9) Berapa jumlah kasus sudah diberi ADS

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Supervisor Surveilans Imunisasi

Tim Supervisi Surveilans Imunisasi Dinkes OKUS

1. ......................
2. .....................
3. ......................
4. ......................
5. .......................
6. .......................