DARUL QUR'AN MULIA

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU

SD IT DARUL QURAN
TERAKREDITASI "A"
NO.SK :1857/BAN-SM/SK/2022
NSS: 102020211039 NPSN: 20254577

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGGANTIAN BLANKO IJAZAH
TP. 2022/2023

Pada hari ini Selasa tanggal 05 September Tahun 2023, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmat Satya Dharma, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD IT DARUL QURAN
Kab/Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Burhanudin, S.Pd, M.M

Jabatan : Kepala Bidang SD
Instansi : Dinas Pendidikan
Kab/Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA MENYERAHKAN blanko Ijazah yang rusak ke
PIHAK KEDUA dengan rincian :
No Nomor Ijazah Keterangan Kerusakan/Kesalahan
1 DN-02/D-SD/K13/23/ 0187317 Kesalahan Nama Orang tua
2 DN-02/D-SD/K13/23/ 0187285 Kotor kena tinta
Total 2 lembar blanko

Selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan Balnko Ijazahpengganti kepada PIHAK PERTAMA

No Nomor Ijazah
1
2
Tota 2 lembar Ijazah
l

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rahmat Satya Dharma, S.Pd Burhanudin, S.Pd, M.M