DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SUNGAI ANDAI 3

KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
Alamat : Jl.Padat Karya Komplek Kayu Bulan Blok C-5 RT.62 RW.03 Kelurahan Sungai Andai K.Pos70122

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor : 422/273/SD.SA3/2023

Pada hari ini, Senin Tanggal 14 Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di SDN Sungai Andai
3 Banjarmasin, telah dilaksanakan serah terima :

1. Nama : Dra. SULIS, S.Pd, M.Pd

NIP : 19651212 199512 2 005
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Sungai Andai 3 Banjarmasin
Alamat Sekolah : jalan Padat Karya Komplek Kayu Bulan Blok C5 RT.62 RW.03, Banjarmasin
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menyerahkan).

2. Nama : MASPANDI
NIP :-
Jabatan : Penulis Ijazah
Alamat Kantor : Jl. Kuin Utara RT.3
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima).

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blanko Ijazah yang akan
dituliskan sesuai dengan data siswa yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

No Jenis Dokumen Jumlah Satuan

Blanko Ijazah Tahun Pelajaran
1 117 Lembar
2022/2023

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Blanko Ijazah dalam keadaan baik dan lengkap
kepada PIHAK KEDUA;
2. Blanko Ijazah di isikan data sesuai yang diperlukan dalam format tersebut dengan tulis tangan;
3. Terhitung sejak tanggal penyerahakan barang tersebut, maka tanggung jawab untuk memelihara
barang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA;

Demikian Berita Acara Serah Terima Blanko Ijazah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dra. SULIS, S.Pd, M.Pd MASPANDI

NIP. 19651212 199512 2 005