PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
SDN 3 MEDALEM KEC. KRADENAN
Alamat : Jl. Menden-Medalem Km 1,5 Desa Medalem Kec. Kradenan 58383

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO. 421.2/ 25/ IX/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : SUPANDI, S.Pd.

NIP : 19671010 200604 1 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III C
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 3 Medalem
Kecamatan Kradenan, Kabupaten Blora

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KHOIRU RODIYAH, S.Pd

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 Medalem
Kecamatan Kradenan, Kabupaten Blora

Adalah benar-benar mengajar di SDN 3 Medalem dan telah melaksanakan tugas

sampai dengan sekarang. Berdasarkan pengamatan selama ini yang bersangkutan
memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran pernyataan ini, apabila dikemudian hari pernyataan ini tisak
benar, saya bersedia untuk bertanggung.

Blora, 19 September 2022

Yang membuat pernyataan
Kepala SDN 3 Medalem

SUPANDI, S.Pd
Saksi – saksi : NIP. 19671010 200604 1 007
1. Nama : Sudarni, S.Pd.SD
NIP : 19640701 199108 2 001
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 Medalem …………………………………

2. Nama : Sunardi, S.Pd.SD

NIP : 19860408 201902 1 002
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 Medalem …………………………………