PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BUNGATAN
Jl. Selowogo – Bungatan Kp. Karang Tengah Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo
Web Sekolah ; sdn2bungatan.sch.id ; email : admin@sdn2bungatan.sch.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGGANTIAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari Senin, Tanggal Sembilan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Kami
yang bertadatangan di bawah ini :

Nama : SANUSI AMRIN, S. Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Intansi : SD Negeri 2 Bungatan Kecamatan Bungatan
Kab/Kota : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur
Yang selajutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUPIONO, S.Pd, M.Pd

Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan Pendidikan Dasar dan LK
Intansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab/Kota : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur
Yang selajutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan Blangko Ijazah yang
rusak/salah tulis kepada PIHAK KEDUA, dengan rincian :

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA menyatakan Blangko Ijazah yang
rusak/salah tulis kepada PIHAK KEDUA, dengan rincian :
Keterangan Kerusakan/Kesalahan
No Nomor Ijazah
Penulisan
1 DN-05/D-SD/K13/23/0349559 Stempel Sekolah belum dilakukan, namun
sudah dilaminating a.n AISYA SHAFA
NAILA
Tota 1 Lembar Blangko Ijazah
l

Selanjutnya PIHAK KEDUA meyerahkan Blangko Ijazah pengganti kepada PIHAK PERTAMA
dengan rincian :
No Nomor Ijazah
1 DN-05/D-SD/K13/23/0344720
Total 1 Lembar Blangko Ijazah

PARA PIHAK,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 10.000

SANUSI AMRIN, S. Pd SUPIONO, S.Pd, M.Pd

Penata Pembina
NIP. 196804242006041009 NIP. 196607031988031010