PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan kapten A. Rivai No. 47 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telpon 0711-354137(Fax. 0711-354547)
Email : http://sumsel.diknas.go.id

FORMAT ISIAN PTK BARU

1. IDENTITAS
NAMA : M. GUSTI ANANDA
TEMPAT LAHIR : CURUP
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
IBU KANDUNG : DWI TUTI ANGGRAINI
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : BELUM NIKAH
EMAIL : gustiananda741@gmail.com

2. DOMISILI
KABUPATEN/KOTA : LUBUKLINGGAU
KECAMATAN : LUBUKLINGGAU TIMUR 1
ALAMAT : PERUMNAS NIKAN JL. GANDARIA 3 NO.74
DESA/KELURAHAN : NIKAN JAYA
KODE POS : 31626

3. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN : TENAGA HONOR
NIP :
JENIS PTK : TENAGA ADM. SEKOLAH
LEMBAGA PENGANGKATAN : SMK PERTANIAN NEGERI 2 TUGUMULYO
SK PENGANGKATAN : 800/001/KPTS/SMKPN/2023
TMT PENGANGKATAN : 02 JANUARI 2023
SUMBER GAJI : PSG
SUDAH LISENSI KEPSEK :

4. PENUGASAN
KABUPATEN :
SEKOLAH : SMK PERTANIAN NEGERI 2 TUGUMULYO
NOMOR SURAT TUGAS : 800/001/KPTS/SMKPN/2023
TMT SURAT TUGAS : 02 JANUARI 2023

LAMPIRAN
- SK PENGANGKATAN
- SK PEMBAGIAN TUGAS
- COPY IJAZAH TERAKHIR
- COPY KTP DAN KK

MENGEETAHUI ..............................................2023
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

Dr. DONNI PESTALOZI, M.P.d M. GUSTI ANANDA, S.T.P

NIP. 19811012 200501 1 009