PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 LUMAJANG
Jl. Jend. Panjaitan No.79 Lumajang Telp. (0334) 881057 Kode pos 67312
website : http://www.sman3lumajang.sch.id email : admin@sman3lumajang.sch.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
PENGURUS OSIS SMA NEGERI 3 LUMAJANG
PERIODE 2020/2021

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MEIDITA ZAZILLATUS ZANUBA

Jabatan : Ketua OSIS SMA Negeri 3 Lumajang
Bertindak atas nama diri sendiri dan selaku Ketua OSIS SMA Negeri 3 Lumajang
Periode 2019/2020.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : AFDUL NOVAL FAUZAH GHUFRON

Jabatan : Ketua OSIS SMA Negeri 3 Lumajang
Bertindak atas nama diri sendiri dan selaku Ketua OSIS SMA Negeri 3 Lumajang
Periode 2020/2021.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Kepengurusan OSIS SMA Negeri 3 Lumajang Periode 2019/2020 telah
berakhir.
2. Pihak Pertama menyerahkan jabatan pengurus OSIS beserta inventarisnya kepada
Pihak Kedua untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AFDUL NOVAL FAUZAH GHUFRON MEIDITA ZAZILLATUS ZANUBA

NIS. 7509 NIS. 6973

MENGETAHUI,
KEPALA SMA NEGERI 3 LUMAJANG

Drs. SUPRIADI, M.Pd

NIP. 19670422 199703 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 LUMAJANG
Jl. Jend. Panjaitan No.79 Lumajang Telp. (0334) 881057 Kode pos 67312
website : http://www.sman3lumajang.sch.id email : admin@sman3lumajang.sch.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
PENGURUS MPK SMA NEGERI 3 LUMAJANG
PERIODE 2020/2021

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

III. Nama : SAMUEL JULIANTO TUYUWALE

Jabatan : Ketua MPK SMA Negeri 3 Lumajang
Bertindak atas nama diri sendiri dan selaku Ketua MPK SMA Negeri 3 Lumajang
Periode 2019/2020.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

IV. Nama : FADIL KHAIDAR ASYALAFI

Jabatan : Ketua MPK SMA Negeri 3 Lumajang
Bertindak atas nama diri sendiri dan selaku Ketua MPK SMA Negeri 3 Lumajang
Periode 2020/2021.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Kepengurusan MPK SMA Negeri 3 Lumajang Periode 2019/2020 telah
berakhir.
2. Pihak Pertama menyerahkan jabatan pengurus MPK beserta inventarisnya
kepada Pihak Kedua untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FADIL KHAIDAR ASYALAFI SAMUEL JULIANTO TUYUWALE

NIS. 7257 NIS. 7079

MENGETAHUI,
KEPALA SMA NEGERI 3 LUMAJANG

Drs. SUPRIADI, M.Pd

NIP. 19670422 199703 1 004