FORMULIR PERMOHONAN KEANGOTAAN

DATA PEMOHON
NAMA :
( Sesuai Identitas )

JENIS KELAMIN : PRIA WANITA KEWARGANEGARA WNI WNA

NO .KTP :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TGL BLN TAHUN

AGAMA : ISLAM PROTESTAN KATHOLIK HINDU BUDHA Lainnya :

NAMA GADIS IBU KANDUNG :

STATUS PERNIKAHAN : BELUM MENIKAH MENIKAH DUDA / JANDA

PENDIDIKAN TERAKHIR : SD SMP SM D1/D3 S1 S2/S3 LAINNYA ………..

U
ALAMAT :
(sesuai identitas )

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA

ALAMAT TINGGAL SAAT INI :

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA

STATUS RUMAH : MILIK SENDIRI MILIK KELUARGA MILIK PERUSAHAAN / RUMAH DINAS SEWA / KOS

LAMA TINGGAL TAHUN BULAN

NO HP :

ALAMAT EMAIL :
( Email Pribadi )

NO NPWP :

NO REKENING :
 DATA PASANGAN PEMOHON
NAMA :
( Sesuai Identitas )

JENIS KELAMIN : PRIA WANITA KEWARGANEGARA WNI WNA

NO .KTP :

PEKERJAAN :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TGL BLN TAHUN

NO HP :

ALAMAT :
(sesuai identitas )

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA

ALAMAT TINGGAL SAAT INI :

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA

DATA PENJAMIN PEMOHON

NAMA :
( Sesuai Identitas )

JENIS KELAMIN : PRIA WANITA KEWARGANEGARA WNI WNA

NO .KTP :

PEKERJAAN :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : TGL BLN TAHUN

NO HP :

ALAMAT :
(sesuai identitas )

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA

ALAMAT TINGGAL SAAT INI :

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA
 DATA KERABAT ( tidak serumah )
NAMA :
( Sesuai Identitas )

ALAMAT :
(sesuai identitas )

RT RW KELURAHAN KODE POS

KECAMATAN KOTA

NO HP :

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :

PERNYATAAN
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi Simpan Pinjam Daya Inspirasi Bangsa (selanjutnya disebut “Koperasi”) dan berkomitmen untuk:
1. melunasi Simpanan Pokok sebesar Rp. 200,000.- pada tanggal ditanda-tangani Formulir ini, dan membayar Simpanan Wajib selama saya menjadi anggota Koperasi minimal sebesar Rp. 50,000.- per bulan dari sejak tanggal ditanda-
2. memberikan kuasa kepada Koperasi untuk mendaftarkan keanggotaan saya dan menanda-tangani Buku Daftar Koperasi setelah saya melunasi kewajiban di atas kepada Koperasi,
3. apabila saya tidak melakukan kewajiban di atas maka Koperasi berhak membatalkan atau mencabut keanggotaan saya,
4. mentaati segala dan setiap peraturan yang berlaku di Koperasi, diantaranya Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Keputusan Rapat Anggota dan/ atau peraturan khusus lainnya.

Yang Mengajukan Permohonan, Menyetujui,

Koperasi Simpan Pinjam Daya Inspirasi Bangsa