BERILAH TANDA "X" PADA KOLOM YANG DIPILIH FRM-GHCD-030 REV.

00

DATA PERSONAL KARYAWAN

NAMA LENGKAP [SESUAI eKTP]

TEMPAT KELAHIRAN TANGGAL KELAHIRAN - -

ALAMAT TINGGAL [SAAT INI]

KABUPATEN

KECAMATAN

KELURAHAN KODE POS

ALAMAT TINGGAL [SESUAI eKTP]

KABUPATEN

KECAMATAN

KELURAHAN KODE POS

JABATAN TERAKHIR

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN GOLONGAN DARAH A B AB O

TINGGI BADAN CM BERAT BADAN KG SUKU

UKURAN BAJU XS S M L XL XXL XXXL

AGAMA ISLAM KATHOLIK KRISTEN HINDU BUDHA KONG HU CU

KEWARGANEGARAAN SUKU

NO. PASPORT KOTA PENERBIT PASSPORT TGL. KADALUARSA

TELEPON RUMAH - NO. HP -

STATUS PERNIKAHAN BELUM MENIKAH MENIKAH JANDA DUDA EMAIL

TANGGAL PERNIKAHAN - - NAMA IBU KANDUNG

NO KARTU KELUARGA NO. NPWP . . . -

NO KTP STATUS PAJAK TK0 TK1 TK2 TK3

KOTA PENERBIT K0 K1 K2 K3

TGL. KADALUARSA

NOMOR REKENING NAMA BANK PENERBIT

NOMOR BPJS KETENAGAKERJAAN NOMOR BPJS KESEHATAN

NOMOR SIM A KOTA PENERBIT TGL. KADALUARSA - -

NOMOR SIM B KOTA PENERBIT TGL. KADALUARSA - -

NOMOR SIM C KOTA PENERBIT TGL. KADALUARSA - -

LOKASI KERJA SUKSES JAYA PERMATA, PT [HEAD OFFICE - JAKARTA] SUKSES JAYA PERMATA, PT [CABANG PALEMBANG]

GLOBAL TATA PERMATA, PT [CABANG BANDUNG] SUKSES JAYA PERMATA, PT [DEPO BATURAJA]

OTHER __________________________________ OTHER __________________________________

NB : DEMIKIAN DATA DIATAS DIBUAT DGN BAIK, BENAR DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN. HORMAT KAMI,

NAMA :
TGL. :