PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Nama Kepala Keluarga Kode-Nama Provinsi 3 5 JAWA TIMUR

Alamat Kode-Nama Kabupaten 1 6 MOJOKERTO
Kode Pos RT RW Kode-Nama Kecamatan
Telepon Kode-Nama Desa/Kelurahan
JENIS TANGGAL LAHIR NOMOR AKTA GOL. STATUS NOMOR AKTA
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR AGAMA
KELAMIN TGL BLN THN KELAHIRAN DARAH KAWIN PERKAWINAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TANGGAL TANGGAL
NOMOR AKTA STATUS HUBUNGAN PENYANDANG PENDIDIKAN
NO PERKAWINAN PERCERAIAN PEKERJAAN NAMA LENGKAP IBU NAMA LENGKAP AYAH
PERCERAIAN DALAM KELUARGA CACAT TERAKHIR
TGL BLN THN TGL BLN THN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan Mengetahui, Mojokerto, …………………………………...
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Kepala Desa/Lurah Kepala Keluarga

Ketua RT Ketua RW

…………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………. ……………………………………. Nama dan tanda tangan