GARDA TRANSFUMI NTB

KABUPATEN SUMBAWA
FORMULIR

DATA UNTUK AKTIFASI AKUN OSS

NAMA Umik :
NO.TLP/WA :
EMAIL :
NIK :
JENIS KELAMIN : P / L Lingkari yang sesuai

TANGGAL LAHIR :
ALAMAT SESUAI KTP :
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :

DATA UNTUK PEMBUATAN NIB

NPWP (Jika ada) :
BPJS KESEHATAN (Jika ada)
NOMOR :
TANGGAL :
NAMA USAHA :
JENIS USAHA :
LUAS TEMPAT USAHA :
ALAMAT TEMPAT USAHA :
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
KABUPATEN : KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :
KODE POS :
MODAL USAHA :
JUMLAH TENAGA KERJA :
NAMA PRODUK :
KAPASITAS PRODUKSI :
 DIISI OLEH GARDA TRANSFUMI

KBLI :
NIB :

USER NAME / PW MMI :

USER NAME / PW OSS :

NAMA PENDATA : :