FORMULIR DATA CENTER & PAYROLL

PENTING : Petunjuk pengisian data

1. Tulisan jelas dan menggunakan huruf capital / balok
2. Penulisan nama, tempat & tanggal lahir (baik ejaan / spasinya) sesuai dengan ijazah terakhir
3. Formulir harus diisi lengkap tidak ada yang kosong
IDENTITAS DIRI:

NAMA LENGKAP

TANGGAL LAHIR

TEMPAT LAHIR

STATUS PERKAWINAN LAJANG KAWIN

AGAMA

JENIS KELAMIN PRIA WANITA

ALAMAT KTP
(nama perumahan, jalan,
blok & no. Rumah)

RT. RW.

KECAMATAN

KOTA

KODE POS (wajib diisi)

PROVINSI

TELP/HP

(2 nomor telepon)

KELURAHAN
TELP. EMERGENCY: (KELUARGA DAN TIDAK TINGGAL SERUMAH)

NAMA

ALAMAT KTP
(nama perumahan, jalan,
blok & no. Rumah)

KOTA

KODE POS (wajib diisi)

TELP/HP
IDENTITAS IBU KANDUNG:

NAMA IBU

TANGGAL LAHIR
SEKOLAH KANDIDAT OPERATOR:

NAMA SEKOLAH

KOTA SEKOLAH

JURUSAN
NOMOR IDENTITAS:

NO KTP

NO. NPWP

DEMIKIAN PENGISIAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA APABILA TERNYATA TIDAK SESUAI DENGAN KENYATAAN SAYA
BERSEDIA MENERIMA KONSEKUENSINYA.

Jakarta, .........................................