- 755 -

Daerah kabupaten/kota sesuai dengan

kewenangan masing-masing.
2) Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Daerah provinsi, dan Pemerintah
Daerah kabupaten/kota dalam
melakukan pengawasan dapat
menugaskan tenaga pengawas yang
dilaksanakan sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan mengenai
pengawasan bidang kesehatan.
3) Pengawasan dilakukan terhadap
pemenuhan standar sesuai dengan
ketentuan Peraturan Menteri ini dan
kewajiban Klinik yang diatur dalam
Peraturan Pemerintah yang mengatur
mengenai Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko.
4) Pengawasan terhadap perizinan
berusaha klinik dilakukan dalam
bentuk pengawasan rutin dan
insidental.
5) Pengawasan dapat dilakukan bersama
dengan organisasi profesi/asosiasi
fasilitas pelayanan kesehatan,
kementerian/lembaga, dan lintas sektor
terkait lainnya.
6) Pengawasan rutin dilakukan melalui:
a) laporan hasil kegiatan Klinik
b) inspeksi lapangan yang dilakukan
dalam rangka pemeriksaan
administratif dan/atau fisik atas
pemenuhan standar serta
pembinaan. Inspeksi lapangan
dilakukan paling banyak 1 (satu)
tahun sekali.
7) Pengawasan insidental dapat dilakukan
 - 756 -

melalui inspeksi lapangan dalam bentuk

kunjungan fisik.
8) Pengawasan Pengawasan insidental
dilaksanakan berdasarkan pengaduan dari
masyarakat dan/atau pemilik rumah
sakit.
Contoh Format 2
DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL
KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 - 757 -

3.
Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6.
Pelayanan
rehabilitasi medis
dasar
7.
Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA
8.
Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9.
Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi
11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1.
Bangunan Klinik
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik
 - 758 -

memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.
3.
Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok
4.
Terpasang papan
nama dengan ukuran
minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf
hitam yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi

2) Ruang Tunggu
Nama
 - 759 -

dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6.
Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan yang menyelenggarakan
mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan

4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan

darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan
Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang
rawat inap ibu dan menyelenggarakan
bayi persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7.
Ruang Penunjang
Medik:
Bagi klinik yang
1) Ruang radiologi
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.

2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang

farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 - 760 -

3) Laboratorium
Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8.
Ruang Penunjang
Non Medik:
Wajib ada
1) Ruang ASI
2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik

WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat
petugas inap
5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat
pantry inap
Wajib ada
6) Parkir kendaraan
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1.
Sistem penghawaan
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan
 - 761 -

sanitasi
4. Pengolahan limbah
cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi
kebakaran
8. Sistem proteksi petir
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.
10. Sistem komunikasi
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No Kriteria
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
Assesment
SET PEMERIKSAAN UMUM
1.
2 buah buah
Baki logam RJ:
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. set set
Bingkai dan RJ: 1
Lensa uji- RI: 1
coba untuk
pemeriksaa
n refraksi

3. buah buah
Buku RJ: 1
Ishihara RI: 1
Tes
4. set set
Corong RJ: 1
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil, besar,
 - 762 -

sedang
5. buah buah
Nierbeken RJ: 2
besar RI: 2
6.
1 set set
Garputala RJ:
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. set set
Handle dan RJ: 1
kaca RI: 1
nasopharin g

8. buah buah
Kaca RJ: 1
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. buah buah
Lampu RJ: 1
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. buah buah
Lampu RJ: 1
senter untuk RI: 1
periksa/pen
light

11. buah buah

Metline ( RJ: 1
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. buah buah
Opthalmosc RJ: 1
ope RI: 1
13. Otoscope buah buah
RJ: 1
RI: 1
14. buah buah
Palu refleks RJ: 1
(reflex RI: 1
hammer)
15.
Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
 - 763 -

on
applicator
16. buah buah
Skinfold RJ: 1
calliper RI: 1
17. buah buah
Snellen RJ: 1
Chart jenis RI: 1
Chart
Alphabet
Chart)
2
(E
18. set set
Spekulum RJ: 1
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. buah buah
Spekulum RJ: 1
hidung RI: 1
dewasa
20. buah buah
Spekulum RJ: 1
hidung RI: 1
anak
21. buah buah
Sphygmoma RJ: 1
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. buah buah
Manset RJ: 1
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop buah buah
RJ: 1
RI: 1
24.
Sudip lidah Sesuai
/spatula kebutuhan
lidah
25. buah buah
Meja periksa RJ: 1
dan RI: 1
perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah buah
 - 764 -

RI: 1
27. buah buah
Timbangan RJ: 1
dewasa RI: 1
28.
1 buah buah
Timbangan RJ:
bayi RI: 1
29.
Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol
Sesuai
kebutuhan
31.
Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan
32. Kapas
Sesuai
kebutuhan
33.
Kasa non Sesuai
steril kebutuhan
34. Kasa steril
Sesuai
kebutuhan
35. Masker
Sesuai
kebutuhan
36.
Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37.
Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
steril
38.
Sarung Sesuai
tangan non kebutuhan
steril
39.
Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah buah
 - 765 -

RI: 1
41. buah buah
Baskom cuci RJ: 1
tangan RI: 1
42.
1 buah buah
Tempat RJ:
tidur RI: 1
perawatan
43. buah buah
Lampu RJ: 1
spiritus RI: 1
44. Lemari alat buah buah
RJ: 1
RI: 1
45. buah buah
Meja RJ: 1
instrumen RI: 1
46. buah buah
Meteran RJ: 1
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak buah buah
RJ: 2
RI: 2
48. Pispot buah buah
RJ: 1
RI: 1
49. buah buah
Kebutuhan RJ: 1
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. buah buah
Sikat untuk RJ: 1
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. buah buah
Penghitung RJ: 1
waktu/Time RI: 1
r
52. buah buah
Tempat RJ: 3
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. buah buah
Tempat RJ: 1
penyimpan RI: 1
 - 766 -

an jarum
bekas
54.
Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. unit unit
Kursi Kerja RJ: 3
RI: 3
56. unit unit
Lemari RJ: 1
arsip RI: 1
57. unit unit
Meja tulis RJ: 1
RI: 1
58.
Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59.
Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
60.
Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61.
Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
62.
Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
63.
Kertas Sesuai
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai
 - 767 -

kebutuhan
Keterangan
Sakit
65.
Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sehat
66.
Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece (High ma: 1
speed):
round,

inverted dan
fissure
 - 768 -

4. Bor Intan set set

Klinik
Kontra Angle
Prata
Hand Piece
ma
Conventiona drg: 1
l (Low speed): Klinik
round, Prata
inverted dan ma: 1
fissure

5. Ekskavator buah buah

Klinik
(Besar) Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

6. Ekskavator buah buah

Klinik
(Kecil) Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

7. Gunting buah buah

Klinik
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece buah buah
Klinik
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
 - 769 -

9. Handpiece buah buah

Klinik
Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. buah buah
Kaca Mulut Klinik
Datar No.4 Prata
Tanpa ma drg:
Tangkai 4 Klinik
Prata
ma: 10

11. buah buah

Arteri Klinik
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. buah buah
Set Kursi Klinik
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. buah buah
Jarum Klinik
exterpasi * Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. buah buah
Jarum K- Klinik
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 - 770 -

Prata
ma: 2
15. buah buah
Jarum K- File Klinik
(45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing buah buah
Klinik
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. buah buah
Pelindung Klinik
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. buah buah
Pemegang Klinik
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. buah buah
Penahan Klinik
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. buah buah
Pengungkit Klinik
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 - 771 -

Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. buah buah
Pengungkit Klinik
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. buah buah
Periodontal Klinik
Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. buah buah
Penumpat Klinik
Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi buah buah
Klinik
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. buah buah
Polishing Klinik
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah
 - 772 -

Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
27. Klinik buah buah
Skeler
Standar, Prata

Bentuk ma

Cangkul drg: 1

Kanan (Type Klinik

Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
28. buah buah
Skeler Klinik
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. buah buah
Skeler Klinik
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
30. buah buah
Skeler Klinik
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
31. set set
Skeler Klinik
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
 - 773 -

ma: 1
32. buah buah
Sonde Klinik
Lengkung Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

33. buah buah

Sonde Klinik
Lurus Prata
ma drg:
4 Klinik
Prata
ma: 10

34. buah buah

Spatula Klinik
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35.
Set Tang
Pencabutan
Klinik set set
gigi dewasa
Prata
(set)
ma
1) Tang gigi
drg: 1
incisivus
Klinik
rahang atas
Prata
dan bawah
ma: 1
set set
Klinik
Prata
2) Tang gigi
ma
caninus
drg: 1
rahang atas
Klinik
dan bawah
Prata
ma: 1
set set
3) Tang gigi Klinik
premolar Prata
 - 774 -

rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
set set
Klinik
4) Tang gigi
Prata
molar rahang
ma
atas, kiri dan
drg: 1
kanan
Klinik
Prata
ma: 1
set set
5) Tang gigi Klinik
molar 3 Prata
rahang atas, ma
kiri dan drg: 1
kanan Klinik
Prata
ma: 1
set set
Klinik
Prata
ma
6) Tang gigi
drg: 1
premolar
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
set set
Klinik
Prata
ma
7) Tang gigi
drg: 1
molar rahang
Klinik
bawah
Prata
ma: 1
set set
Klinik
Prata
ma
8) Tang gigi
drg: 1
molar 3
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
 - 775 -

set set
Klinik
9) Tang sisa
Prata
akar gigi
ma
anterior drg: 1
rahang atas Klinik
Prata
ma: 1
set set
10) Tang sisa Klinik
akar gigi Prata
posterior ma

rahang atas drg: 1

Klinik
Prata
ma: 1
set set
Klinik
Prata
11) Tang
ma
sisa akar gigi
drg: 1
rahang
Klinik
bawah
Prata
ma: 1
36.
Set Tang
pencabutan
Klinik set set
gigi anak
Prata
1) Tang gigi
ma
anterior
drg: 1
rahang atas
Klinik
Prata
ma: 1
set set
Klinik
Prata
ma
2) Tang gigi
drg: 1
molar rahang
Klinik
atas
Prata
ma: 1
set set
3) Tang gigi Klinik
molar rahang Prata
ma
 - 776 -

bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
set set
Klinik
Prata
4) Tang gigi
ma
sisa akar gigi
drg: 1
rahang atas
Klinik
Prata
ma: 1
set set
Klinik
Prata
ma
5) Tang gigi
drg: 1
anterior
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
set set
Klinik
Prata
6) Tang sisa
ma
akar gigi
drg: 1
rahang
Klinik
bawah
Prata
ma: 1
37. buah buah
Klinik
Prata
ma
Skalpel,
drg: 1
Mata Pisau
Klinik
Bedah
Prata
(Besar)
ma: 1
38. buah buah
Klinik
Prata
ma
Skalpel,
drg: 1
Mata Pisau
Klinik
Bedah
Prata
(Kecil)
ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah buah
 - 777 -

Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. buah buah
Klinik
Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41.
Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. buah buah
Klinik

Baki Logam Prata

Tempat Alat ma

Steril drg: 1

Bertutup Klinik
Prata
ma: 2
43. buah buah
Klinik

Korentang, Prata

Penjepit ma

Sponge drg: 1

(Foerster) Klinik
Prata
ma: 2
44. buah buah
Klinik
Prata
Lampu
ma
Spiritus Isi
drg: 1
120 cc
Klinik
Prata
ma: 2
 - 778 -

45. buah buah

Klinik
Prata

Lemari ma

peralatan drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
46. buah buah
Klinik

Lempeng Prata

Kaca ma

Pengaduk drg: 1

Semen Klinik
Prata
ma: 2
47. buah buah
Klinik
Prata
Tempat
ma
penyimpan
drg: 1
jarum bekas
Klinik
Prata
ma: 2
48. buah buah
Klinik
Prata
Silinder
ma
Korentang
drg: 1
Steril
Klinik
Prata
ma: 2
49. buah buah
Klinik
Prata

Sterilisator ma

kering drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
50. buah buah
Tempat Klinik

Alkohol Prata

(Dappen ma

Glass) drg: 1
Klinik
 - 779 -

Prata
ma: 2
51. buah buah
Toples Kapas Klinik
Logam Prata
dengan ma
Pegas dan drg: 1
Tutup (50 x Klinik
70 mm) Prata
ma: 2
52. buah buah
Klinik

Toples Prata

Pembuanga ma

n Kapas (50 drg: 1

x 75 mm) Klinik
Prata
ma: 2
53. buah buah
Klinik
Prata
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54.
Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55.
Betadine Sesuai
Solution atau kebutuhan
Desinfektan
lainnya

56.
Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptic
57.
Kasa Sesuai
kebutuhan
 - 780 -

58.
Benang Silk Sesuai
kebutuhan
59.
Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan
60.
Alkohol Sesuai
kebutuhan
61.
Kapas Sesuai
kebutuhan
62.
Masker Sesuai
kebutuhan
63.
Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
64.
Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. unit unit
Klinik
Prata
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. unit unit
Klinik
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. unit unit
Klinik
Prata
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 - 781 -

68. Tam
bah an bila ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN

69.
Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
70.
Kartu Sesuai
Rekam kebutuhan
Medis
71.
Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
72.
Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
73.
Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan
Sakit
74.
Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75.
Tam
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat

Inap)
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI