PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN PRA BEDAH

DAN ANASTESI
No. Dokumen : K-AR/023/SOP/IV/2023
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 10/04/2023

Halaman : 1/2

KLINIK PRATAMA RAWAT

dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni
INAP AR – ROCHMAH

1. Pengertian Proses menilsi kelayakan pasien dan mempersiapkan kondisi

pasien sebelum tindakan anstesi.

2. Tujuan Untuk menerapkan langkah – langkah dalam mengisi

pengkajian pra bedah dan anastesi.
3. Kebijakan -
4. Referensi 1. Undang – undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan
2. Permenkes No. 26 atahun 2019 tentang peraturan
pelaksanaan undang – undang No. 36 tahun 2014 tentanng
keperawatan.
5. Prosedur / Langkah- 1. Persiapan alat dan bahan
langkah a. Formulir pengkajian pra bedah dan anastesi
b. Alat tulis
2. Langkah – langkah
a. Petugas mengisi identitas pasien
1. Nama
2. Tanggal lahir
3. Alamat
4. No. RM
b. Petugas mengisi kebiasaan pasien merokok atau
mengkonsumsi alcohol
c. Petugas menannyakan obat yang biasa di konsumsi
pasien
d. Petugas menannyakan riwayat penyakit keluarga
e. Petugas menannyakan ke pasien riwayat operasi yang
pernah dilakukan sebelumnya

6. Bagan Alir

Petugas mengambil formulir

pengkajian pra bedah dan anastesi

Petugas mengisi kebiasaan pasien merokok atau

mengkonsumsi alkohol

Petugas menannyakan obat yang biasa di konsumsi