10 Ambulatory PDF

Dokumen Rekam Medis
Khusus (Bag 1)
Umi Khoirun N., S. KM., M. Epid
Fakultas Ilmu Kesehatan

DIV Manajemen Informasi Kesehatan
Ruang lingkup Pembelajaran
Dokumen RM
Acute Care Health Specialized Health

Record Documentation Record
Documentation
• Clinical Data • Emergency care

• Administartive Data • Ambulatory Care
• Consents, Authorizations, and • Ambulatory Surgical care
Acknowledgments • Longterm care
• Home Healthcare
• Hospice care
• Behavioral care
• Rehabilitation Service Care
• ESRD

Concent And Authorization
• Authorization to permission granted by the patient or the patient’s
representative to release information for reasons other than
treatment, payment, or healthcare operations
• The term consent is used when the permission is for treatment,
payment, or healthcare operations
• Acknowledgments???

Acknowledgment forms are used to document the fact
that information about the patient’s rights while under
care was provided to the patient. Referred to as the
patient’s bill of rights, Medicare Conditions of
Participation or Conditions for Coverage require
hospitals to provide patients this information

Clinical Data

MEDICAL RECORD IN AMBULATORY CARE
• Kemampuan Akhir yang diharapkan:
1. Mampu menguraikan asuhan kesehatan rawat jalan
(Ambulatory Care) dengan tepat
2. Mampu menguraikan isi RM Rawat jalan dan IGD

In general, documentation in
ambulatory care patient records typically includes the following materials:

Faktor-faktor yang mempengaruhi Asuhan Rawat Jalan
1. Menekan biaya pengobatan:
• Pihak pemerintah, pihak ketiga yang membayar
• Asuransi Medicare memberi insentif bagi RS yg memulangi pasien lebih
cepat
• Untuk kasus-kasus tertentu pihak asuransi menetapkan pengobatan
diberikan di fasilitas rawat jalan
2. Peningkatan populasi usia tua juga meningkat.
3. Konsumerisme,
4. Pengetahuan dan informasi
5. Perkembangan teknologi

Ambulatory Care
1. Hospital based ambulatory care
2. Satellite Ambulatory care units
3. Free standing Ambulatory care facility
4. On-site Ambulatory care

Hospital based ambulatory care
1. Ancillary services
2. Organized Outpatient Dept. / Primary Care Centre
3. Emergency Dept
4. Ambulatory Surgery Facilities

Ancillary services
• Rujukan dari praktek dokter untuk Pemeriksaan Lab., Ro, dan
pelayanan penunjang diagnosastik lainnya. Sesudah keluar
hasil pemeriksaannya kemudian pasien kembali ke dokter
tersebut .

Organized Outpatient Dept. / Primary Care Centre
• Pelayanan dasar seperti klinik umum dan spesialis. Pasien

mendaftar mungkin merupakan pasien rujukan dari dokter
luar rumah sakit, kemudian si pasien kembali membawa hasil
pemeriksaan ke dokter yang merujuk tersebut.

Emergency Dept
• Umumnya semua rumah sakit yang besar mempunyai UGD . Prosedur
sederhana dapat dilakukan disini seperti pemeriksaan lab., Ro

Ambulatory Surgery Facilities
• Free standing atau Hospital-based facility memberikan pelayanan
bedah yang bukan merupakan rawat inap. Mungkin berlokasi di
rumah sakit disebut sebagai hospital based facility atau satelit dari
rumah sakit yang secara fisik terpisah dari rumah sakit yang disebut
free standing facility.
• Free standing Ambulatory Surgery Centers (ASC) umumnya untuk
mencari untung (profit) dimiliki oleh dokter secara pribadi atau milik
investor.

Satellite Ambulatory care units
a. Unit yang terpisah dari RS, dan memberikan
1. Asuhan dasar,
2. Asuhan yang luas, atau
3. Pelayanan khusus untuk populasi dengan tujuan tertentu seperti KB,
kesehatan olahraga, asuhan ibu dan anak, preventive care, dll.
b. Permintaan RM dari SAC units sama dengan unit satelit lain seperti unit
rawat jalan RS tsb. Adanya aturan khusus u/ unit satelit seperti flow
informasi antara RS dan Unit Satelit. Sistem ini harus diimplementasikan
untuk memastikan indeks pasien RJ dan RI dan RM nya dapat dibaca.
Beberapa fasilitas asuhan kesehatan mengirim RM pasien melalui fax.

Free standing Ambulatory care facility
a. Praktek Bersama:
Kumpulan 3/ > dokter dan/ dokter gigi yang bergabung ruang gedung, alat, RM,
sumber daya, pengeluaran dan pemasukan. Kelompok ini bisa hanya dokter gigi
saja, kebidanan saja, atau multi spesialisasi, Dan memberikan pelayanan secara
luas.
b. Health Maintenance Organizations
HMO ialah suatu organisasi yang bertanggung jawab memberikan pelayanan
asuhan kesehatan yang menyeluruh , berdasarkan prabayar untuk membantu
orang-orang pada suatu populasi. Anggota membayar fix premi yang telah
ditetapkan untuk biaya dari seluruh pelayanan yang dapat diterimanya
c. Preferred Provider Organizations(PPO)
d. Neightborhood Health Center(Community health Center)
e. Urgent Care Center (Convenience Care Center)

• Ada 3 jenis HMO:
1. In staff model HMO’S. Tenaga dokter merupakan karyawan fulltime

dari HMO dan bekerja di fasilitas HMO. Fasilitas ini mempunyai RM
sendiri.
2. Group Model Tenaga dokter dikontrak oleh HMO dan mereka masih
bisa praktek pribadi, yang umumnya hanya mengobati anggota
HMO. RM disimpan oleh dokter dan memberikan data
prakteknya ke HMO untuk monitor utilisasi, kualitas, beaya, dsb.
3. Independent Practice Associations (IPAs) sama dengan Group
Model. Perbedaannya: dokter juga mengobati pasien dari asuransi
lain.

Preferred Provider Organizations(PPO)
1. Beda dengan HMO pembayaran sesuai dengan pelayanan yang
diberikan.
2. Paket ini sudah termasuk biaya dokter, rumah sakit, dab biaya
lainnya.
3. Untuk itu perlu review utilisasi baik untuk RJ maupun RI.
4. RM pasien tersebar dibanyak tempat sesuai dengan tempat dimana
anggota tersebut berobat. PPOs mendapat data/informasi dari
provider sesuai pelayanan yang diberikan.

Neightborhood Health Center(Community health Center)
• Masyarakat di daerah miskin biasanya tidak pergi ke tempat

pelayanan medis karena kurang mampu, tidak adanya dokter, atau
ada barrier / masalah bahasa, kebudayaan dsb
• Tim ini terdiri dari Dokter peny.dalam, dokter anak, perawat, dan
pekerja sosial. Untuk selanjutnya ditekankan pada pendidikan dan
tindakan pertolongan pertama.

Urgent Care Center (Convenience Care Center)
1. Setiap hari buka 12- 16 jam, 7 hari seminggu, memberikan asuhan
yang tidak emergensi/ operasi sederhana seperti batuk pilek,
keseleo dsb.
2. UCC meminta pembayaran tunai/ kartu kredit dan pasien mengurus
sendiri untuk penggantian oleh asuransi.

On-site Ambulatory care
• Pelayanan yang diberikan bukan di rumah sakit seperti di kantor,
kampus, sekolahsekolah, penjara, dsb. Klinik kesehatan industri
menekankan pentingnya kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
• Pengobatan yang dilakukan mulai dari pertolongan pertama hingga
Medical Check Up, kasus seperti pemeriksaan fisik karyawan baru,
penanganan stress.

CONCLUSION
1. Pelayanan R.jalan merupakan komponen integral dari sistem
kunjungan pelayanan kesehatan dan akhir-akhir ini penggunaan
pelayanan RJ meningkat secara nyata.
2. Rekam Medis pel.RJ ini memegang peranan penting dalam menjaga
kelanjutan pelayanan ini yang selanjutnya memegang peranan
penting sebagai data/ informasi untuk kelanjutan pel.kesehatan.
3. Profesional Inf.kesehatan harus berperan aktif dalam
mengembangkan kualitas Rekam Medis dan prosedur manajemen
informasi di fasilitas pelayanan r.jalan.

DOKUMEN RM KHUSUS Bag 2
Dokumen RM pada Long term Care

Long term care
• Asuhan jangka panjang
• Penyakit kronis, contoh?
• Usia tua
• Membutuhkan bantuan dan latihan dalam aktifitas keseharian
• Rawat Inap

NURSING HOME/ NURSING FACILITY
• NURSING HOME: istilah generik u/ Fasilitas Asuhan Kesehatan u/
orang tua
• Ada asuhan yang hanya memerlukan perawatan dan pelayanan
penunjang terbatas (Intermediate care) dan ini biasa disebut Nursing
Facility.
• Nursing Facility didefinisikan sebagai suatu fasilitas yang berpartisipasi
dalam program Medicaid ( sebelumnya sebagai Intermediate care)

Jenis Asuhan Long term Care
• Assisted living
• Rest Home
• Independent living
• Respite care
• Hospice , dll

STAF PROFESIONAL DAN ADMINISTRASI
• CEO: Administrator bertanggungjawab atas kegiatan sehari hari
• Direktur Medis: mengkoordinasikan kerja staf medis dan mengawasi
pelayanan medis dan profesional yang diberikan.
• Direktur Keperawatan: Mensupervisi asuhan harian dan melakukan
koordinasi dengan dokter
• Personil RM sering berhubungan dengan Dir.Keperawatan dalam
pencatatan asuhan keperawatan

STAF PROFESIONAL DAN ADMINISTRASI
• Personil keperawatan:
 Registered nurse
Licensed practical nurse
Aides
• Pemberi asuhan kesehatan profesional lain

REKAM KLINIS NURSING FACILITIES
• Isi:
• Informasi yang lengkap mengenai penyakit dan pengobatan
• Ditulis sesuai dengan urutan waktu, secara kronologis
• Mendukung diagnosa, membuktikan bahwa perlunya pengobatan
yang diberikan
• Detil, sebagai dasar penggantian biaya o/ berbagai badan penyedia
dana

REKAM KLINIS NURSING FACILITIES SAAT
MASUK
1. Catatan saat masuk
2. Catatan dokter
3. Catatan keperawatan
4. Catatan pengobatan
5. Hasil laboratorium & penunjang diagnostik lain
6. Ringkasan penyakit/ resume
7. Catatan rehabilitasi
8. Pelayanan sosial
9. Catatan penilaian aktifitas
10. Catatan gizi
11. Catatan lain-lain

1.Catatan Masuk
• Catatan masuk/ keluar
• Surat pernyataan / persetujuan rawat
• Surat kuasa
• Surat transfer/rujukan
• Catatan penilaian/ fotokopi keterangan yang disertai
• dengan surat transfer
• Penilaian minimum data set (MDS Assesment)
• Resident assesment protocol summary (RAPS)
• Rencana keluar
• Quarterely review

CATATAN DOKTER
• Pemeriksaan fisik dan Riwayat penyakit
• Instruksi dokter:
Instruksi bulanan
Instruksi via telepon
Instruksi langsung
• Catatan perkembangan (SOAP)

CATATAN PERAWAT & LAIN
• Catatan keperawatan
Penilaian perawat saat masuk/ pengkajian keprwt
Asuhan keprwtan
Observasi klinis
Catatan decubitus
Catatan intake- output
Catatan harian perawat
• Catatan pengobatan (dokter, perawat, apoteker)
Catatan obat o/ dokter
Catatan pemberian obat o. Perawat
kontrol obat dan dosis o. apoteker

PENUNJANG DIAGNOSTIK
• Hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya

RINGKASAN
• Ringkasan penyakit/ resume
• Ringkasan Keperawatan

CATATAN REHABILITASI
• Catatan perkembangan terapi fisik
• Lembaran bulanan terapi fisik
• Penilaian terapi fisik
• Catatan perkembangan terapi okupasi
• bulanan terapi okupasi
• Penilaian terapi okupasi
• Catatan perkembangan terapi bicara
• Lembaran bulanan terapi bicara
• Penilaian terapi bicara
CATATAN LAINNYA
1. Pelayanan sosial
• Catatan perkembangan pelayanan sosial
• Evaluasi dan riwayat sosial
1. Catatan penilaian aktivitas
• Catatan perkembangan aktifitas
• Penilaian aktifitas
1. Catatan gizi
• Catatan perkembangan gizi
• Penilaian nutrisi gizi
1. Catatan lain-lain: Lembaran inventaris personil

SAAT KELUAR
1. Catatan saat masuk
2. Catatan dokter
3. Penilaian rehabilitasi
4. Penilaian sosial
5. Rencana Keluar
6. Catatan Penilaian
• Catatan penilaian aktifitas
• Catatan gizi
• RAPS
• Penilaian triwulan

SAAT KELUAR
1. Catatan Perawat
• Resume bulanan catatan perawat
• Catatan pengobatan & Catatan obat
• Lembaran kegiatan (care flow sheet)
• Catatan decubitus
• Catatan intake- output
• Rencana asuhan ( perawat, aktivitas, gizi, dan pelayanan sosial)
2. Rencana rehabilitasi individu
3. Hasil laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya
4. Lembaran inventaris personil
5. Catatan lain-lain

CATATAN MASUK
• Catatan masuk/ keluar
• Surat pernyataan / persetujuan rawat
• Surat kuasa
• Sertifikat ( medicare)
• Surat transfer/rujukan

CATATAN DOKTER
• Pemeriksaan fisik dan Riwayat penyakit
• Lembaran konsultasi
• Instruksi:
Instruksi langsung
Instruksi bulanan
Instruksi via telepon
• Catatan perkembangan
• Ringkasan Keluar

PENILAIAN REHABILITASI & SOSIAL
1. Penilaian rehabilitasi
a. Catatan / evaluasi terapi fisik
b. Catatan / evaluasi terapi kerja
c. Catatan/ evaluasi terapi bicara
2. Penilaian sosial
3. Rencana keluar
4. Catatan Penilaian Lain
a. Catatan penilaian aktifitas
b. Catatan gizi
c. RAPS
d. Penilaian triwulan

CATATAN PERAWAT
1. Resume bulanan catatan perawat
2. Catatan pengobatan & Catatan obat
3. Lembaran kegiatan (care flow sheet)
4. Catatan decubitus
5. Catatan intake- output
6. Rencana asuhan ( perawat, aktivitas, gizi, dan pelayanan sosial)

Lain-lain
1. Rencana rehabilitasi individu
2. Hasil laboratorium dan penunjang diagnostik
3. lainnya
4. Lembaran inventaris personil
5. 1Catatan lain-lain

HOME CARE
• Definisi:
• Pelayanan medis dan non medis yang disediakan bagi pasien dan
keluarganya dirumah atau tempat tinggalnya.
• Masalah biaya, peningkatan populasi orang tua, konsumerisme,
perbaikan teknologi perawatan kesehatan menyebabkan
meningkatnya jumlah home care dengan pesat. Pasien rumah sakit
dipulangkan dengan cepat sehingga pelayanan home care menjadi
lebih bersifat klinis.

INITIAL DATA BASE
• Informasi saat masuk/ rujukan/ umum
• Informasi transfer
• Penilaian keperawatan awal
• Laporan prosedur diagnostik dan terapi yang berkaitan
• Daftar masalah
• Penghuni rumah
• Orang yang bertanggung jawab
• Kesesuaian tempat tinggal dengan syarat-syarat asuhan kesehatan

PLAN OF TREATMENT
• Semua diagnosa
• Keadaan mental
• Jenis pelayanan dan peralatan yang dibutuhkan
• Frekwensi & lama kunjungan
• Prognosis
• Potensial rehabilitasi
• Keterbatasan fungsional
• Aktifitas yang diijinkan
• Kebutuhan gizi
• Obat-obatan dan pengobatan
• Setiap tind pengamanan u/ melind dari cedera
• Instruksi keluar/ rujukan, dll

ON GOING DOCUMENTATION
• Pelayanan pembantu home health, makanan, pelayanan terapis dan
pekerja sosial
• Obat dan pengobatan yang diberikan ada instruksi dari dokter secara
tertulis serta efek yang menguntungkan dan merugikan
• Penting ditulis “ Jangan di resusitasi” kalau telah dibicarakan dengan
pasien/ keluarga terdekat. Bila ditulis “ Hanya asuhan rutin” ini tidak
kuat.

PATIENT SUMMARIES
• Bagian dari Plan of treatment , setiap 61 hari
 Tanggal masuk dan keluar
 Alasan pulang
 Keadaan waktu pulang
 Daftar urutan asuhan yang telah diberikan.
 Bila pasien keluar dari suatu pelayanan khusus sebelumnya maka
ringkasannya

LAINNYA
• Consent for care/ Persetujuan Rawat
• Service agreement/ Persetujuan pelayanan
• Record in the home
Nama dan no. telepon badan Home care
Nama staf dan jadwal kunjungan
Daftar obat-obatan beserta cara penggunaan dan efek sampingnya
Catatan perkembangan pasien

THE HOSPICE
• Merupakan fasilitas yang memberikan perawatan alternatif bagi
pasien yang mendekati ajalnya dan keluarganya.
• Perawatan yang diberikan berupa :
Perawatan paliatif/ meringankan penderitaan
Sokongan psikososial dan spiritual untuk pasien dan keluarganya.
• Perawatan diberikan o/ tim antar disiplin di tempat tinggal pasien
atau di rumah sakit.

HOSPICE MEDICAL RECORD
• Informasi mengenai pasien, keluarga/ orang terdekat lain.
• Identifikasi pasien & petugas asuhan primer
• Catatan berkesinambungan  pencatatan yang baik.
• Merupakan alat komunikasi :
Antar berbagai anggota tim yang berasal dari berbagai disiplin
ilmu
Antar hospice dgn fasilitas rawat inap dan Badan home health
yang dikontrak

RESPITE CARE
• Asuhan yang diberikan kepada seseorang yang hidup dalam
masyarakat untuk memberi kesempatan istirahat bagi anggota
keluarganya yang biasa memberikan perawatan
• Ada 2 kategori:
Pelayanan di dalam rumah ex. Nursing care, pembantu home
health yang disediakan o/ Visiting Nurse Association)
Pelayanan di luar rumah ex. Nursing homes, Adult day care centers
( 8 jam sehari & 5 hari seminggu)


10 Ambulatory PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

10 Ambulatory PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Rekam Medis

Umi Khoirun N., S. KM., M. Epid

Fakultas Ilmu Kesehatan

Acute Care Health Specialized Health

• Clinical Data • Emergency care

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

• Pelayanan dasar seperti klinik umum dan spesialis. Pasien

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

1. In staff model HMO’S. Tenaga dokter merupakan karyawan fulltime

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

• Masyarakat di daerah miskin biasanya tidak pergi ke tempat

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Anda mungkin juga menyukai