PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

PROSEDUR TINDAKAN / OPERASI

THT
2014 – 2016

PROSEDUR OPERASI TONSILEKTOMI DENGAN TEKNIK DISEKSI(ICD 9 CM : 28.2, 28.3)

Operasi Tonsilektomi adalah tindakan pengangkatan seluruh

1. Pengertian ( Definisi )
jaringan tonsil.

1. Tonsilitis Kronik (ICD 10 : J35.0).

2. Indikasi
2. Tonsilitis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.1).
3. Tonsilo Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.3).
4. Tumor Ganas Tonsil (ICD 10 : C09.0 sampai C09.9).
5. Tumor Jinak Tonsil (ICD 10 : D10.4).
6. Limfoma Tonsil (ICD 10 : C81.0 sampai C81.9).
7. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (ICD 10 : G47.3).

1. Pasien Menolak operasi.

3. Kontra Indikasi
2. Gangguan Pembekuan darah (ICD 10 : D68.0 sampai
D68.9).
3. Velo Pharingeal Incompetence

1. Pasien :
4. Persiapan
a. Penjelasan operasi Tonsilektomi dan kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi.
b. Ijin Operasi.
c. Ijin Pembiusan.
d. Konsul : Penyakit dalam / Kardiologi / Kesehatan anak
dan remaja / Anestesi.

e. Pemeriksaan Laboratorium :
1) Pemeriksaan darah tepi lengkap
(ICD 9CM : 90.39)
2) PT dan APTT (ICD 9CM : 90.59)
3) SGOT, SGPT (ICD 9CM : 91.29)
4) Ureum dan Creatinin darah (ICD 9CM : 91.39)
5) Gula darah sewaktu (ICD 9CM :)
 2. Bahan dan alat :
a. Bahan:
1) Larutan Betadine 100 ml
2) Alkohol 70% 25 ml
3) Kassa depper tonsil 4 pack (@5 buah)
4) Kassa steril 1 pack (@5 lembar)
5) Benang Vicryl 1-0 1 pack
b. Alat:
1) Bipods 1 set
2) Mouth gag Davis 1 set dengan tonge depressor
ukuran 1, 2, 3, dan 4
3) Tonsil holding forceps 1 buah
4) Tonsil Dissector dan Pillar retractor 2 buah
5) Birkett artery forceps 1 buah
6) Negus artery forceps 1 buah
7) Gunting tonsil
8) Adenoid currette 2 buah
9) Yankauer suction catheter bulb tip (disposable)
10) Needle holder
11) Blade holder
12) Blade no. 12 (disposable)
13) Sickle knife
14) Lampu kepala
15) Mesin suction dan selang suction
3. Petugas. :
a. Dokter Spesialis THT yang mempunyai kewenangan
klinis.
b. PPDS Sp.1 THT yang mempunyai kewenangan klinis
sesuai tingkat kompetensi pendidikannya.
c. Perawat Kamar Operasi THT yang mempunyai
kewenangan klinis.
d. Dokter Spesialis Anestesi yang mempunyai
kewenangan klinis.

1. Identifikasi
5. Prosedur Tindakan
2. Sign In
3. Time Out
 4. Pasien terbaring dalam narkose umum diatas meja operasi.
5. Dilakukan pemasangan mouth-gag Davis, pasang doek.
6. Tonsil kiri dijepit dengan Klem Tonsil, insisi kapsul dengan
pisau semilunar dan diperluas secara tajam dengan
respatorium. Tonsil dilepaskan secara diseksi dari fossa
tonsil, pendarahan diatasi dengan pengikatan.
7. Tonsil kanan dijepit, dilepaskan secara diseksi, perdarahan
diatasi dengan pengikatan.
8. Diyakini tidak ada perdarahan, dikonfirmasikan dengan
dokter anestesi.
9. Operasi selesai.
10. Sign Out

1. Tidak ada perdarahan aktif.

6. Pasca Prosedur Tindakan
2. Mengawasi tanda – tanda Obstruksi Saluran Napas Atas.
3. Mengawasi tanda – tanda dehidrasi.
4. Pemberian antibiotik amoksisilin as clavulanat / sefiksim
/sefadroksil , anak sesuai berat badan selama 7 hari (ICD
9CM : ......) untuk infeksi pasca tindakan (ICD 10 : T81.4).
5. Pemberian analgetik na diklofenak dewasa 2 x 50 mg/
Ibuprofen 2 x 200 mg/ Asam Mefenamat 3 x 500 mg, anak
sesuai berat badan

6. Pemberian minuman dingin dan makanan lembut untuk

beberapa hari pertama, untuk menghindari terjadinya
perdarahan.

Tonsilektomi tanpa komplikasi selesai dalam waktu 60 menit.

7. Indikator Prosedur
Tindakan Target :
80 %Tonsilektomi tanpa komplikasi selesai dalam waktu 60 menit
1. Bailey B. J. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy.
8. Kepustakaan
In : Head and Neck Surgery Otolaryngology. Fourth Edition.
Texas. Lippincott Williams & Wilkins. 2006 : 1183-97
2. Bailey B. J. Tonsillectomy, Adenoidectomy, and UPPP. In :
Pediatric and General Otolaryngology. 2001 : 858-63
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

THT

2014 – 2016

Tonsilitis Kronik (ICD 10 : J35.0)

Tonsilitis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.1)

Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.2)

Tonsilo Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.3)

1. Pengertian Tonsilitis Kronik adalah infeksi kronis pada tonsil berulang lebih dari tiga
( Definisi ) kali setahun atau tonsil berukuran besar yang dapat mengakibatkan
gangguan menelan dan gangguan pernafasan.
2. Anamnesis 1. Infeksi berulang.
2. Rasa mengganjal di tenggorok.
3. Tenggorok dapat dirasakan kering.
4. Napas dapat berbau.
5. Dapat disertai mendengkur.
3. Pemeriksaan 1. Permukaan Kripta Tonsil Melebar.
Fisik 2. Detritus didapatkan pada eksaserbasi akut.
3. Ukuran tonsil dapat membesar.
4. Kriteria 1. Sesuai dengan kriteria Anamnesis.
Diagnosis 2. Sesuai dengan kriteria Pemeriksaan fisik.
5. Diagnosis kerja Tonsilitis Kronik (ICD 10 : J35.0) / Tonsilitis Kronis Hypertropi (ICD 10 :
J35.1) / Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.2) / Tonsilo
Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.3)

6. Diagnosis Tidak Ada.

Banding
7. Pemeriksaan 1. Bila perlu Kultur Resistensi (Swab Tenggorok).
Penunjang 2. Persiapan operasi :
a. Pemeriksaan darah tepi lengkap (ICD 9CM : 90.39)
b. PT dan APTT (ICD 9CM : 90.59).
c. SGOT, SGPT (ICD 9CM : ).
d. Ureum dan Creatinin darah (ICD 9CM :).
e. Gula darah sewaktu (ICD 9CM :).
f. Foto Thorax PA (ICD 9CM : 87.41).
g. Di atas 40 tahun Konsul SMF Jantung.
h. Di Bawah 18 tahun Konsul SMF Kesehatan Anak dan Remaja.
 i. Di atas 18 tahun konsul SMF Penyakit Dalam.
j. Konsul SMF Anestesi.
3. Pasca operasi : Pemeriksaan Histopatologi Jaringan Tonsil dan atau
adenoid.
8. Terapi 1. Umum
a. Perbaikan hygiene mulut, obat kumur atau obat hisap.
2. Simptomatik
a. Obat Kumur yang mengandung desinfektan.
b. Paracetamol ( dewasa 3 x 500mg, anak sesuai berat badan)
3. Tonsilektomi (ICD 9CM : 28.2) pada :
a. Tonsilitis Kronik (ICD 10 : J35.0)
b. Tonsilitis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.1)
4. Adenoidektomi (ICD 9CM : 28.6) pada :
a. Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.2).
b. Tonsilo Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.3).
5. Tonsiloadenoidektomi (ICD 9CM : 28.3) pada :
a. Tonsilo Adenoiditis Kronis Hypertropi (ICD 10 : J35.3).
9. Edukasi(Hospita 1. Menjelaskan perjalanan Penyakit dan komplikasi yang timbul.
l Health 2. Menjelaskan rencana pengobatan, operasi dan komplikasinya.
Promotion) 3. Menganjurkan sikat gigi dan kumur – kumur teratur.
4. Bila ada gigi yang bermasalah dianjurkan ke dokter gigi.
10. Prognosis Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad Bonam
11. Indikator Medis Pasien tonsilitis kronis sembuh dengan operasi tonsilektomi
Target :
1. 90% pasien tonsilitis kronis sembuh dengan operasi tonsilektomi.
2. 10% pasien tonsilitis kronis tanpa tonsilektomi terjadi eksaserbasi
akut kurang dari 3 kali dalam setahun
12. Kepustakaan 1. Rusmarjono, Soepardi EA. Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi
Adenoid. Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti
Dwi R, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2007: h.223 – 5.
2. Adams GL. Boies LR and Paparella MA : Fundamentals Of
Otorhinolanyngology. WB.Saunders Co Asean ED, 1978, 5 th Edition.
hal :....
3. Balleger JJ. Diseases Of The Nose, Throat, ear, Head and Neck. 14
th edition. Philadelphia Lea and Febiger 1991
4. Lee KJ. Essential Otolaryngology head & neck surgery. 9th ed.
McGrawHill Medical. New York 1991:p 543.
 Nomor CP:
Tanggal berlaku:
Clinical Pathways Nomor revisi:
TONSILEKTOMI
RUMKIT TK.IV
05.07.02 KEDIRI
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir :_____________________________________________________
pasien Nomor :_____________________________________________________
rekam medik :____________________________________________________
Catatan khusus ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Anamnesa keadaan pasien [] [] []
• Melakukan Pemeriksaan Fisik [] [] []

• Melakukan Pemantauan Pre Anestesi []

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

• Melakukan Pemeriksaan Tanda Vital [] [] []
• Melakukan Monitoring Perdarahan [] []
• Monitor tanda dan gejala nyeri [] []
• Monitoring tanda dan gejala kekurang [] []
nutrisi
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
dsb)

• LaboratoriumDarah Rutin []
• LaboratoriumPT APTT []
• Laboratorium GDS []
• Laboratorium HBsAg []
• Rontgen Thorax []
• EKG bila usia > 30 thn []
• Pemeriksaan PA []
4. Tindakan Medis
• Tonsilektomi Metode Thermal Welding []
• Melakukan Tindakan General Anestesi []

5. TindakanKeperawatan
• Melakukan pemasangan IV line []
 • Melakukan Skintest sebelum Inj Antibiotik []
IV
• Melakukan Kompres Es di Leher Pasca OP []
• Melakukan Manajemen Nyeri [] []
• Melepas IV line []
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
• Inf. RL (dws: 20 tpm; anak: 16tpm) [] [] []
• Inj. Cefotaxime (Dws: 1gr/12Jam; anak: [] [] []
50mg/kgBB)
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam (dws) / inj. [] []
Metamizole 500mg/ 8jam
• Inj. Asam Tranexamat (dws:500mg/8jam; [] []
anak: 250mg/8jam)
• Adona drip 10cc dalam 500cc RL [] []
•
• Inj Ranitidin (dws:50mg/12jam [] []
anak:25mg/12jam)
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
• Puasa 6 - 8 jam pre OP []
• Diet Cair Dingin 24jam Post OP []
• Diet Bubur Sumsum > 24jam Post OP []
8. Kegiatan
• BedRest []
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
•
•
•
•
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
• Penjelasan tentang pemakaian Obat di []
rumah
• Penjelasan tentang pertolongan pertama []
pada perdarahan
• Penjelasan tentang nutrisi []
• Kontrol 5 hari setelah pulang RS []
• Penjelasan Penyakit dan Komplikasi []
 • Penjelasan OP dan Komplikasi []
• Penjelasan Prosedur pembiusan []
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
• Skala Nyeri Menurun [] []
• Tidak ada Perdarahan [] []
• Tidak Demam [] []
• Tidak Mual/ Muntah [] []

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-

tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9 28.2 atau 28.3

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. Inklusi : Tonsillitis kronis tanpa penyulit (DM/hipertensi)

3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan

kondisi pasien
4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di
lapangan dan clinical pathway, contohnya:
a. Dilakukan penjahitan ulang di OK dengan general anestesi bila ada
perdarahan massif pasca OP
b. Dapat diberikan Amoxicilin as clavulanat atau meropenem injeksi bila terjadi
alergi terhadap Cefotaxime injeksi
c. Pemberian Ondancetron injeksi dapat dilakukan bila pasien mual muntah
d. Konsul kepada dokter Anak atau Penyakit dalam bila terdapat penyakit
penyerta seperti Asma Bronchiale, DM dan Hipertensi