1.

General Consent/Persetujuan Umum

General Consent adalah dokumen persetujuan atau tidak atas pelayanan RS yang
diterima oleh pasien dan dibuat pada saat pendaftaran setelah mendapat penjelasan
dari petugas.
General Consent berisikan:
1) Tanggal
2) Jam
3) Informasi Identitas
a. Nama
b. Nomor RM
c. Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
4) Persetujuan Pasien
a. Informasi ketentuan pembayaran
b. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Informasi tentang tata tertib RS
d. Kebutuhan penerjemah Bahasa
e. Kebutuhan rohaniawan
f. Pelepasan informasi/kerahasiaan informasi
a) Hasil pemeriksaan peunjang dapat diberikan kepada pihak penjamin
b) Hasil pememriksaan penunjang dapat diakses oleh peserta didik
c) Anggota keluarga lain yang dapat diberikan informasi data-data pasien
d) Fasyankes tertentu dalam rangka rujukan
5) Yang membuat pernyataan
a. Penanggung jawab
b. Petugas yang memberi penjelasan

2. Informed Consent (Persetujuan Tindakan/Penolakan Tindakan)

Sesuai dengan PMK No. 290 Tahun 2008; Manual Tindakan Kedokteran Tahun 2006
Informed Consent bertujuan untuk mendapatkan konfirmasi persetujuan atau
penolakan terhadap bentuk Tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
1) Nama pasien
2) Nama dokter yang memberi penjelasan
3) Nama petugas yang mendampingi
4) Nama keluarga pasien
5) Tindakan yang dilakukan
6) Konsekuensi dari Tindakan
7) Persetujuan/penolakan Tindakan
8) Tanggal pemberian penjelasan Tindakan
9) Jam pemberian penjelasan Tindakan
10) Yang membuat pernyataan (Tanda tangan)
a. Dokter yang memberi penjelasan
b. Pasien/keluarga yang menerima penjelasan
c. Saksi 1
d. Saksi 2