DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

RM / 017 . E / RI
Nama : ………………………… Tanggal Operasi : OK RONDE GOL. OP
NO RM : ………………………… Diagnosa :
Tgl lahir/jenis kelamin : ……………… P/L Rencana Tindakan : REGIONAL GENERAL
LEMBAR PEMANTAUAN ANESTESI
PRE INDUKSI PEMERIKSAAN FISIK Premedikasi Balance Cairan Pre Operasi
Dokter Operator : A. Pernafasan / Jalan Nafas E. Metabolik No Nama Obat Dosis Jam Cek TT
Cairan Masuk Cairan Keluar
Perawat Asisten :
Perawat Instrumen :
Dokter Anastesi : B. Sirkulasi F. Ginjal
Perawat Anastesi :
Perawat Sirkulasi :
C. Syaraf G. Hati Medikasi Intra Op
Tanda Vital TD : mmh N : x/ mnt No Nama Obat Dosis Jam Cek TT
P: x/ mnt S :
Status ASA 1 - 2 - 3 - 4 - 5E D. Gastro Intestinal H.Lain - lain
Puasa Makan : Minum :
BB : TB : Total balance :
Penyakit penyerta : Tidak
Ada : INTRA ANESTESI
Jam Catatan Intra Operasi :
Cairan 1
Pengobatan : 2
3
4
Riwayat alergi : Ada : Expander
Tidak Darah
HASIL OBSERVASI TENSI, NADI, TEMPERATUR, PERNAFASAN
Gigi Palsu : Ada : Tidak
Hasil Laborat Hb : Lain2 : 270
Leco : 260
Trombosit : 250
HCT : 240
ANESTESI REGIONAL 230
O Spinal O Ephidural 28 40 - 220
Posisi : Duduk / Miring 210
Jarum No : 24 200
Teknik Anestesi Regional 190 Obat Obat Anestesi
20 39 - 180
170
ANESTESI GENERAL 16 160
O Masker O LMA, no Cuff : 150
O Intubasi, Ett no : Cuff : 12 38 - 140
Pemberian Obat Induksi: 130
120
110
37 - 100
Teknik Intubasi : 90
80
70
36 - 60
50
Pernafasan : Spontan / kontrol 40 Balance Cairan Intra Operasi
Posisi Pasien : 30
Cairan Masuk Cairan Keluar
35 - 20
SpO2 Perdarahan

Pasien Pindah Jam : Perawat Anastesi Dokter Anastesi

Urine
Tampon : O Ya…………… HCU
O Tidak
:
RR (....................) (....................) Total balance :
 DETASEMEN KESEHATAN
DETASEMENWILAYAH
KESEHATANMALANG
WILAYAH BATURAJA
RUMAH SAKIT TINGKAT
RUMAH SAKITIIITK.
BALADHIKA HUSADA
IV DR. NOESMIR BATURAJA

PEMANTAUAN PASCA ANESTESI DI RUANG PULIH SADAR / RECOVERY ROOM

MASUK RR HASIL OBSERVASI

INSTRUKSI PASCA ANASTESI
Jam
Tnggal/ Jam : Pernapasan
INFO KHUSUS Frek. Nafas
Tek. Darah

Frek. Nadi
Sat. O2
Perdarahan
Skor Nyeri
Skor Aldrete :
Aktivitas
Respirasi
Sirkulasi
Kesadaran
Saturasi O2
Skor Steward
Skor Bromage
Infus :
Lain Lain : ALDERETE SCORE
1. Pemeriksaan Laboratorium : 1.AKTIVITAS / PERGERAKAN
2. Pemeriksaan Radiolagi : 4 Ekstremitas ( Gerak bertujuan )
BALANCE CAIRAN 3. Pemeriksaan PA / kultur : 2 Ekstremitas ( Gerak tak bertujuan )
4. Pemeriksaan vriescope : 1 Ekstremitas ( Diam )
Cairan Masuk : ml Lembaran yang dilampirkan 2. RESPIRASI
1. Hasil Foto / CT scan / MRI : Dapat bernafas dalam dan batuk
2. Hasil Laboratorium : Dyspnea bernafas dangkal dan terbatas
Cairan Keluar : ml 3. Hasil EKG : Apnea
4. Hasil USG : 3.SIRKULASI
5. Hasil Operasi : TD ± 20 mmHg dari nilai pra anasthesi
Total balance cairan : ml Tampon Yang dipasang : lepas / belum TD ± 20- 50 mmHg dari nilai pra anasthesi
INFUS : Cairan sedang jalan Cairan yang disertakan TD ± 50 mmHg dari nilai pra anasthesi
susunan infus
jenis sisa jenis jumlah 4. KESADARAN
Sadar penuh
Lain-lain : Bangun bila dipanggil
Tidak ada respon
5. SATURASI O2
≥ 92% Dengan udara kamar
≥ 90% Dengan oksigen
≥ 90%
DEWASA ( NRS ) ANAK < 14 TAHUN ( WONG BECKER ) KETERANGAN
Penyerahan pasien dari OK Ke RR Penyerahan Pasien dari RR ke Ruangan / HCU TIDAK NYERI ( 0 ) RINGAN SEDANG BERAT Jumlah Alderet Score > 8, pasien dapat dipindah ke ruang rawat inap atau
dipulangkan untuk pasien ambulatory
Yang Menyerahkan, Penerima Yang Menyerahkan Penerima NYERI RINGAN ( 1 - 3 )
Dokter Anestesi Perawat RR Perawat RR Perawat Ruangan / HCU Tidak Mengganggu aktifitas BROMAGE SCORE
NYERI SEDANG ( 4 - 6 ) 1. Gerakan Penuh Dari Tungkai
Mengganggu aktivitas, pasien dapat tidur 2. Tak Mampu Ekstensi Tungkai
NYERI BERAT ( 7 - 9 ) 3. Tak Mampu Fleksi Lutut
( ) ( ) ( ) ( ) Mengganggu aktivitas, pasien tidak dapat tidur 4. Tak Mampu Fleksi Pergelangan Kaki