Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orangtua/suami/istri/anak/* wali
dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa ..........................................................................................................................................
............
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Kubu Raya, Desember 21

Yang membuat pernyataan.

______________________
"Coret yang tidak perlu
 KUESIONER RELAKSASI AROMATERAPI LEMON

NAMA :
JENIS KELAMIN :
USIA :
DIAGNOSA MEDIS :

SKALA NYERI SEBELUM DILAKUKAN RELAKSASI AROMATERAPI LEMON:

SKALA NYERI :

SKALA NYERI SEBELUM DILAKUKAN RELAKSASI AROMATERAPI LEMON:

SKALA NYERI: