Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Stroke

Dosen Pengampu : Isti Wulandari, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disusun oleh

1. Nita Tri Wulandari (C2018104)

2. Novia Ariani (C2018105)

3. Novia Nur Hanifah ( C2018106)

4. Nur afifah ( C2018107)

5. Nur arisa ( C2018108)

6. Nur sita dwi jayanti (C2018109)

7. Rizky Rahmawati P (C2018135)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2020 / 2021
1. Definisi Stroke
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah keotak. Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi sarafserebral
yang munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara
lainkelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas, bisa menimbulkan
perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain.(Sylvia, 2012).

2. Etiologi

Penyebab Stroke dibedakan dalam dua jenis stroke, yaitu: stroke iskemik dan stroke
hemoragik.Stroke iskemik (hemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran
darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti, 80% stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi
menjadi3 jenis yaitu: Stroke trombotit: proses terbentuknya tombus yang membuat penggumpalan;
Stroke embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah; Hipoperfusion sistemik: berkurangnya
aliran darah keseluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke iskemik juga dapat
menyebabkan Subdural hematoma (Brain Hematoma) atau juga disebut perdarahan subdural adalah
kondisi di mana darah menumpuk di antara 2 lapisan di otak: lapisan arachnoidal dan lapisan dura atau
meningeal. Kondisi ini dapat menjadi akut terjadi tiba-tiba, atau kronis muncul dengan perlahan.
Hematoma (kumpulan darah) yang sangat besar atau akut dapat menyebabkan tekanan tinggi di dalam
tengkorak. Akibatnya dapat terjadi kompresi dan kerusakan pada jaringan otak. Kondisi ini dapat
membahayakan nyawa. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2
jenis yaitu: hemoragik intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak; hemoragik
subraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yanag menutupi otak). Faktor-faktor yang menyebabkan stroke antara lain hipertensi,
penyakit kardiovaskuler, kolesterol tinggi, obesitas, peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark
serebral, diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakserelasi, kontrasepsi oral (khususnya disertai
dengan hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi), merokok, penyalahgunaan obat (khususnya
kokain), komsumsi alcohol.(Andra W & Yessie P, 2013)

3. Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi(pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, jumlah darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Gejala klinis adalah sebagai berikut: kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis)
yang timbul mendadak; gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik); perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma); afasia
 (bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan memahami ucapan);disartia (bicara pelo atau cadel);
gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia; ataksia (trunkal atau anggota badan);
vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala.(Arif, 2014).

4. Patofisiologi Stroke
Trombosit merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemukan 40% pada semua kasus stroke,
biasanya ada kaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.Proses
aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada lapisan intima arteria serebra menjadi tipis dan
berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai,
sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik.Tanda - tanda trombosis serebral
bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum, beberapa pasien dapat mengalami pusing,
perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari
hemoragik intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi dengan
tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paralysis pada setengah tubuh dan
mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.Embolisme termasuk urutan kedua
sebagai penyebab stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita
trombosis. Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti indokarditis infeksi, penyakit jantung
reumatik, Infark miokard, dan infeksi pulmonal, adalah tempat-tempat asal emboli. Pemasanagan katup
jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme setelah
prosedur ini. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengahTrombosit merupakan penyebab stroke
yang paling sering ditemukan 40% pada semua kasus stroke, biasanya ada kaitan dengan kerusakan lokal
dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada
lapisan intima arteria serebra menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang.
Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah

sebagian terisi oleh materi sklerotik.Tanda - tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah
awitan yang tidak umum, beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang,
dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragik intraserebral atau
embolisme serebral. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan
bicara sementara, hemiplegia, atau paralysis pada setengah tubuh dan mendahului awitan paralysis berat
pada beberapa jam atau hari. Embolisme termasuk urutan kedua sebagai penyebab stroke. Penderita
embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita trombosis. Abnormalitas patologik pada
jantung kiri, seperti indokarditis infeksi, penyakit jantung reumatik, Infark miokard, dan infeksi
pulmonal, adalah tempat-tempat asal emboli. Pemasanagan katup jantung prostetik dapat mencetuskan
stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini. Embolus biasanya
 menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya yang merusak circulari serebral. Awitan
hemiparesis atau hemiplegia tiba - tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien
dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik embolisme serebral.Perdarahan serebri
termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh darah (otak) dan
merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan
oleh ruptur ateri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid sehingga
Jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan(Sylvia, 2012).

5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

PenatalaksanaanMenurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas :

a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan kesadaran atau
mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan
tekanan darah. The American Heart Association sudah menganjurkan normal saline 50
ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah stroke
hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A.
Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan
hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan
untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium dan natrium.
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran darah ke
otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga
untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen,
penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan
analisa gas darah atau oksimetri
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu
pengurangan edema penting dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control
atau pengendalian tekanan darah Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah

d) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG

e) Evaluasi status cairan dan elektrolit
f) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri
g) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian makanan
h) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
 i) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik
dan motorik, nervus cranial dan reflex
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang
3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml
untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo- peritoneal bila ada hidrosefalus
obstrukis akut.
4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Radiologi
1) Elektroensefalogram (EEG)
Mengidentifikasi penyakit yang didasarkan pada pemeriksaan pada gelombang otak dan
memungkinkan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Pada pasien stroke biasanya dapat
menunjukkan apakah terdapat kejang yang menyerupai dengan gejala stroke dan perubahan
karakteristik EEG yang menyertai stroke yang sering mengalami perubahan (Hello
sehat, 2018).
2) Sinar X
Menggambarkan pada perubahan kelenjar lempeng pineal pada daerah yang berlawanan dari
masa yang meluas, klasifikasi karotis internal yang terdapat pada trombosis serebral.
3) Angiografi serebral
Pemeriksaan ini membantu untuk menentukan penyebab stroke secara spesifik antara lain
perdarahan, obstruksi arteri, olkusi/rupture
4) CT-Scan
 Pemindaian yang memperlihatkan secara spesifik adanya edema, adanya hematoma, iskemia
dan adanya infark pada stroke. Hasil pemeriksaan tersebut biasanya terdapat pemadatan di
vertikel kiri dan hiperdens lokal.
5) Fungsi lumba
Tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli dan TIA (Transient Ischaemia Attack).
Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis
berhubungan dengan proses inflamasi.

6) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan yang menggunakan gelombang magnetik dengan menentukan besar atau luas
perdarahan yang terjadi pada otak. Hasil dari pemeriksaan ini digunakan untuk menunjukan
adanya daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malinformasi arteriovena.
7) Ultrasonografi Doppler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis/ aliran darah/ muncul
plaque/aterosklerosis).
8) Pemeriksaan Thorax
Memperlihatkan keadaan jantung dan menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah berlawanan dari masa yang meluas.

b. Laboratorium
1) Pemeriksaan Darah Lengkap
Seperti Hemoglobin, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Semua itu berguna untuk mengetahui
apakah pasien menderita anemia,20 sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Jika
kadar leukosit pada pasien diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang sedang menyerang.
2) Test Darah Koagulasi
Tes ini terdiri dari 4 pemeriksaan yaitu pothromin time, partial thromboplastin (PTT),
Internasional Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat tes ini berguna untuk
mengukur seberapa cepat darah mengumpal. Pada pasien stroke biasanya
ditemukan PT/PTT dalam keadaan normal.
3) Tes Kimia Darah
Tes ini digunakan untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat dll. Seseorang
yang terindikasi penyakit stroke biasanya memiliki yang gula darah yang tinggi. Apablia
seseorang memiliki riwayat penyakit diabetes yang tidak diobati maka hal tersebut dapat
menjadi faktor pemicu.
7. Konsep Asuhan Keperawatan Teori

Asuhan keperawatan adalah serangkaian tindakan atau proses keperawatan yang diberikan kepada
pasien pada sebuah pelayanan kesehatan dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi (Rendy, 2012).

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-
masala, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien (Rendy,2012).
1) Pengkajian
• Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, statusperkawinan,
pendidikan dll
• Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat hipertensi, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat tinggi kolestrol, obesitas,
riwayat DM, riwayat aterosklerosis, merokok, riwayat pemakain kontrasepsi yang
disertai hipertensi dan menigkatnya kadar estrogen, riwayat konsumsi alkohol.
• Riwayat penyakit sekarang
Kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kehilangan motorik, merasa kesulitan
untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralis
(hemiplagia), merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot).
• Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada riwayat penyakit degeneratif atau menular dalam keluarga.
2) Pemeriksaan data dasar
• Aktivitas / istirahat
Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan atau
paralisis, merasa mudah lelah, susah beristirahat nyeri kejang otot, gangguan tous otot,
gangguan penglihatan, gangguan tigkat kesadaran.
• Sirkulasi
Adanya penyakit jantung, hipotensi arterial berhubungan dengan embolisme,
frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidak efektifan fungsi jantung.
• Integritas ego
Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
• Eliminasi
Perubahan pola berkemih seperti inkontensia urien, distensi abdomen, bising usus (-).
 • Makanan / cairan
Nafsu makan hilang muala muntah selama fase akut / peningkatan TIK, kehilangan
sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi, dan tengkorak), disfagia, kesulitan menelan.
• Neurosensori
Adanya sinkop/ pusing, sakit kepala berat, kelemahan, kesemutan kebas pada sisi yang
terkena seperti lumpuh, penglihatan menurun, hilangnyya rangsangan sensoris kontra
lateral pada wajah, gangguan rasa pengecapandan penciuman, status mental / tingkat
kesadaran menurun, penurunan memori, paralistis, reflek tendon menurun, afasia,
kehilangan kemampuan mengenali gangguan persepsi, kehilangan kemampuan
menggunakan motorik.
• Nyeri
Sakit kepala dengan intensitas berbeda, gelisah Pernafasan Merokok, batuk, hambatan
jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas tambahan.
• Pernafasan
Merokok, batuk, hambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas tambahan.
• Keamanan
Motorik / sensorik, tidak mampu mengenali objek warna dan wajah yang pernah
dikenali, gagguan berespon terhadap panas dan dingin, gangguan regulasi tubuh, tidak
mandiri, gangguan dalam memutuskan, perhatian terhadap keamanan sedikit, tidak
sadar/ kurang kesadaran diri.
• Interaksi sosial
Masalah bicara tidak mampu berkomunikasi.
3) Pemeriksaan neurologis
• Status mental
Tingkat kesadaran (kualitatif, kuantitatif), pemeriksaankemampuan berbicara,
orientasi (tempat, waku, orang), penilaian daya pertimbangan, penilaian daya
obstruksi, penilaian kosakata, daya ingat, berhitung dan mengenal benda.
• Nervus Kranialis
Olfaktorius (penciuman), optikus (penglihatan), okulomotoris (gerak mata, kontraksi
pupil), troklear (gerak mata), trigeminus (sensasi pada wajah kulit kepala, gigi,
mengunyah), abducen (gerak mata), fasialis (pengecapan), vestibulokoklearisis
(pendengaran dan keseimbangan),aksesoris spinal, (fonasi, gerakan kepala, leher, dan
bahu), hipoglasus (gerak lidah).
• Fungsi motorik
 Masa otot , kekuatan dan tonus otot, fleksi dan ekstensi lengan abduksi lengan dan
adduksi lengan, fleksi dan ekstensi pergelangan tangan, adduksi dan abduksi jari,
abduksi dan adduksi pinggul, fleksi dan ekstensi lutut, dorsofleksi dan fleksi plantar
pergelangan kaki, dorsofleksi dan fleksiplantar ibu jari kaki.
• Fungsi sensori
Sentuhan ringan, sensai nyeri, sensasi posisi, sensasi getaran, lokalisasi taktil.
• Fungsi serebelum
Tes jari hidung, tes tumit lutut, gerakan berganti, tes romberg, gaya berjalan.
• Reflek
Bisep, trisep, brachioradialis, patella, achilles.
B. Diagnosis
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan tertulis yang tegas dan jelas tentang masalah
kesehatan pasien, penyebabnya dan faktor penunjang. Kegiatan yang dilakukan meliputi memilih
data, mengelompokkan data, mengenal masalah, menyusun daftar masalah, menyusun referensi dan
kesimpulan serta menegakkan diagnosa (Nursalam, 2013)
Diagnosa yang mungkn muncul pada pasien stroke menurut Padila (2012) adalah :
a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral
b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
c) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
d) Resiko cedera berhubungan dengan hambatan fisik

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi atau perencanaan merupakan pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan.
Desain perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan
masalah dengan efektif dan efisien (Tarwoto & Wartonah, 2015).
Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan stroke sebagai berikut:
a) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral
• Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan serebral kembali
efektif
• Kriteria hasil :
▪ Peningkatan kesadaran (GCS : 15)
▪ Tanda-tanda vital stabil
▪ Tidak ada tanda-tanda perubahan neurologis
▪ Tidak ada peningkatan tekanan intracranial
 • Intervensi :
▪ Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan Glascow Coma Scale
(GCS)
▪ Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah
▪ Edukasi pasien dan keluarga perlunya dimonitoring status neurologis secara
kontinu
▪ Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala agak ditinggikan 20-300 atau
head up Berikan obat sesuai indikasi : contohnya antikoagulan (heparin)
b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
• Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat melakukan aktivitas
sesuai kemampuannya
• Kriteria hasil :
▪ Mempertahankan posisi yang optimal
▪ Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena kelemahan
▪ Tidak terjadi kontraktur sendi
• Intervensi :
▪ Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
▪ Ubah posisi minimal setiap 2 jam
▪ Ajarkan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
▪ Berikan edukasi tentang aktivitas yang dapat meningkatkan kekuatan otot
▪ Konsultasikan dengan fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi
pasien
c) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
• Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan perawatan diri pasien
terpenuhi
• Kriteria hasil :
▪ Pasien terlihat bersih dan rapi
▪ Pasien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal atau
dengan bantuan
• Intervensi :
▪ Kaji kemampuan pasien dan keluarga dalam perawatan diri
▪ Bantu pasien dalam personal hygiene
▪ Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan dan dorongan kemandirian
pada pasien dalam melakukan aktivitas yang minimum
▪ Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi
 d) Resiko cedera berhubungan dengan hambatan fisik
• Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien terhindar dari cedera selama
perawatan
• Kriteria hasil :
▪ Pasien terhindar dari cedera
▪ Tidak ada trauma dan komplikasi lain
▪ Pasien mampu mnjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera
▪ Skor jatuh minimal 7
• Intervensi :
▪ Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan pasien
▪ Beri pengaman di samping tempat tidur
▪ Pasang gelang kuning pada pasien
▪ Berikan penjelasan pada keluarga untuk selalu menemani pasien
▪ Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian terapi sesuai dengan
indikasi
D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana
perawatan.Tindakan perawat mencangkup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi.
Tindakan mandiri (dependen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau
keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama, seperti dokter dan
petugas kesehatan lain. Dalam melakukan implementasi yang lebih akurat dibutuhkan perencanaan
keperawatan yang spesifik dan operasional. Asuhan keperawatan pada pasien stroke diberikan sesuai
dengan rencana keperawatan yang telah disusun (Tarwoto & Wartonah, 2015).
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan untuk dapat menentukan keberhasilan
dalam asuhan keperawatan. Evaluasi pada dasarnya membandingkan status keadaan kesehatan
pasien dengan tujuan atau kriteria hasil yang telah ditetapkan.Evaluasi perkembangan kesehatan
pasien dapat dilihat dari hasil tindakan keperawatan.Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh
mana tujuan perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan. Evaluasi tindakan keperawatan pada pasien stroke dilakukan setelah implementasi
atau tindakan keperawatan. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya,
kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi (Tarwoto &
Wartonah, 2015).
8. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 75 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Lavender no.9 Pilangsari Sragen

Golongan darah :B

Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2021

II. KELUHAN UTAMA

Ny.N mengeluh tangan dan kaki sebelah kirimengalami kelemahan dan tidak dapat
digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah

kiri(hemiparese sinistra) sehingga membuat klien sulit untuk beraktivitas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Perawatan yang dilakukan selama dirumah sakit terutama bimbingan melakukan

ROM sangat berpengaruh terhadap pergerakan klien.

b. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan bahwa:”kaki dan tangannya terasa berat dan lemah tak berdaya
untuk bergerak sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan berjalan
menggunakan tongkat”.
 2. Bagaimana dilihat

Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur. Klien dapat
berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret kakinya ketika berjalan.

c. Region

1. Dimana lokasinya

Bagian ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra).

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.

d. Severity (Menggangu aktivitas)

Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah
kiri”.Dengan skala kekuatan otot 1 (Kontraksi otot minimal terasa/teraba pada otot
bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan) yang mengakibatkan sulit untuk melakukan
mobilisasi fisik.
e. Time
Kelemahan terjadi sejak 2 tahun tetapi sudah banyak mengalami perubahan mulai dari
perubahan komunikasi dan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengalami Hipertensisejak usia 55 tahun.

2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan:” pernah menjalani pengobatan di Rumah sakit murni teguh sekitar
setahun lalu untuk pemeriksaan, dan selebihnya berobat herbal dan fisioterapi”.

3. Pernah dirawat/dioperasiKlien mengatakan:”pernah dirawat di rumah sakit Murni Teguh

”.

4. Lama dirawat

Klien mengatakan:”sudah pernah dirawat di RS Murni Teguh selama 1 Minggu dengan

kasus stroke”.
 5. Alergi

Klien mengatakan:” tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat”.

6. Imunisasi

Klien mengatakan:” bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan”saudara kandung meninggal karena hipertensi”.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan : “ tidak ada penyakit keturunan seperti DM, gangguan jiwa, tetapi
memiliki riwayat penyakit hipertensi”.\

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami gangguan jiwa”.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan:’’ayah, ibu,saudara 1 orang, dan suami sudah meninggal.’’

F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan:” ibu, ayah dan suamiklien meninggal dikarenakan sakit
tua, adek meninggal akibat hipertensi”.
VI. RIWAYAT KESEHATAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani
keadaannyadan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien percaya
bahwasanyadia bisa sembuh”.
B. Konsep diri
1. Gambaran Diri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan tetap
semangat untuk dirinya sembuh.
2. Ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnya sendiri
3. Harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurang karena
anaknya yang masih ada menolongnya.
 4. Peran Diri : Klien berperan sebagai orang tua .
5. Identitas :Klien berperan sebagai seorang Ibu
C. Keadaan emosi
Klien dapat mengontrol dirinya dengan baik.
D. Hubungan social
1. Orang yang berartiKlien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat
berarti karena anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang
membantu dalam melakukan aktivitas”.
2. Hubungan dengan keluargaKlien mengatakan:” dengan keluarga
hubungannya baik tidak ada yang bermasalah”.
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:" dengan orang lain juga tidak ada masalah”.
4. Hubungan hambatan dengan oranglain

Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan orang-
orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta bantuan.”

5. Spiritual

Klien beragama Kristen, pasien mengatakan sering pergi ke gereja

sewaktu sehat

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk, keterbatasan melakukan
aktifitas karena kaki dan tangannya sebelah kiri yang terasa berat dan sulit untuk
digerakan.

B. Tanda-Tanda Vital

✓ Suhu tubuh : 36 °C

✓ Tekanan darah : 160/100 mmHg

✓ Nadi : 72x/menit

✓ Pernafasan : 24x/menit

✓ TB : 160 cm

✓ BB : 56 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan Rambut

a. Bentuk :Oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan.

b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak

rata ada yang putih dan hitam.

b. Bau : Rambut berbau

c. Warna kulit : Kuning langsat

Mata

a. Kelengkapan Mata : Mata dalam keadaan simetris kiri dan

kanan.
b. Palpebra : Tidak ada kelainan, dan tidak ada infeksi.
c. Konjungtiva dan Sklera : Konjungtiva anemis, tidak ada kelainan.
Hidung

a. Tulang hidung dan Posisi septum nasal : simetris

b. Lubang hidung : simetris dan bersih

Telinga

a. Bentuk telinga: simetris kiri dan kanan

b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan

c. Lubang telinga: Cukup bersih dan tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab

b. Keadaan gusi dan gigi: tidak ada perdarahan, gigi terlihat

kuning dan kurang bersih

 Leher

a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris

b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid
c. Suara : Suara jelas

d. Denyut nadi kronis : Teraba dan Tidak Menonjol

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : kulit pasien tampak sedikit berdaki

b. Warna : kecoklatan, sawo matang

c. Turgor : tidak ada kelainan

d. Kelembaban : lembab

e. Warna luka : tidak ada luka

f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan

b. Warna payudara dan aerola : Sawo matang dan aerola

hitam
c. Kondisi payudara dan putting : Normal, menonjol

d. Aksila dan clavicula : Tidak terdapat benjolan

Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Tidak ada kelainan pada thoraks

b. Pernafasan : 24x/menit

c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan

bernafas
Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Teraba getaran yang sama

b. Perkusi : Resonan

c. Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas : tidak simetris kiri dan kanan, bahu kirijatuh,

ROM (-) , kekuatan otot tangan kiri1 (Kontraksi otot minimal
terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan),
kekuatan otot tangan kanan 5 (Kekuatan normal dimana seluruh
gerakan dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari proses yang
dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan), tidak ada
edema.
b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pergerakan pada
ekstremitas bawah sebelah kiri sehingga sulituntuk
melakukanaktivitasnya.kekuatan otot kaki kiri1 (Kontraksi otot
minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan
gerakan), kekuatan otot kaki kanan 5 (Kekuatan normal dimana
seluruh gerakan dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari
proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan
kelelahan), tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi

a. Nervus Olfaktoris/N I
 Klien masih mampu mengidentifikasi bau dengan baik.

b. Nervus Optikus/N II

Klien mampu melihat dengan baik tanpa alat bantu, .

c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N IV,Abdusen/N VI

Klien mampu mengerakan bola mata dengan baik.
d. Nervus Trigeminus/N V

Klien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul pada

ekstremitas bawah.
e. Nervus Fasalis/N VII

Wajah simetris kiri dan kanan,Klien sudah mampu mengerakan otot

wajahnya, tetapi jika berbicara cepat kata- kata klien menjadi salah
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII

Klien masih bisa mendengar dengan baik.

g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X

Klien mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya

h. Nervus Aksesorius/N XI

Klien tidak mampu mengerakan bagian tangannya sebelah kiri dan

terasa lemah. Bahu kiri tidak simetris.
Fungsi Motorik

Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas atas dan ektremitas bawah sebelah
kiri(hemiparese sinistra)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

b. Nafsu/ selera makan : Nafsu makan normal

c. Nyeri ulu hati : Tidak mengalami nyeri

ulu hati
d. Alergi : Tidak ada alergi pada
makanan
e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari

b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien tampak kuning dan

kurang bersih.

c. Kebersihan pakaian/berhias : Klien terlihat sedikit lusuh karena

jarang mengganti baju dan tercium

aroma tidak sedap.
d. Kebersihan eliminasi : Klien dibantu oleh keluarga untuk

membersihkan diri selama BAB dan

BAK.
C. Pola kegiatan/aktivitas

Mandi: mandi dibantu oleh putri sendiri dan menantu klien dan
terkadang memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu
(punggung, dan bagian ektremitas bawah).
Makan: Klien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.
Eliminasi: klien mampu untuk mengontrol perkemihan secara baik.
Berpindah : Klien mampu berpindah posisi dengan bantuan tongkat.
D. Pola eliminasi

➢ BAB

A. Pola BAB :Tidak tentu

B. Karakteristik feses :Konsistensi lunak.

C. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

D. Diare : Tidak ada mengalami diare

E. Penggunaan laksatif : Tidak ada menggunakan laksatif

➢ BAK

A. Pola BAK : 3-5 kali sehari

B. Karakter urine : Bening, tidak berbau

C. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak kesulitan

D. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:Tidak ada

E. Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaandiuretik

2. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1 DO:

- Kaki dan tangan sebelah

kiri tidak dapat di

gerakkan
- Kekuatan otot 1, kaki

sebelah kiri diseret jika

berjalan

- Berjalan menggunakan
Stroke Hambatan mobilitas
alat bantu yaitu tongkat
fisik
- Pantau TTV :

- TD: 160/100 mmHg

- HR: 72x/i

- RR:24x/i

DS:

- Klien mengatakan kaki

dan tangan sebelah kiri

lemah dan tidak berdaya

- Klien mengatakan kaki

dan tangan sebelah kiri

terasa berat
2 DO:

- Klien mandi 1 kali

Gangguan
- Klien mandi dibantu oleh
Defisit perawatan diri
neuromuskularis
keluarganya
- Gigi kuning dan kotor

- Kuku panjang dan kotor

- Rambut tampak
berminyak dan berbau

- Pakaian sedikit lusuh

karena jarang diganti
DS:

- Klien mengatakan
mampu mandi sendiri
tetapi lama, dan ketika
mandi klien tidak
mampu untuk
menggosok tubuh
dibagian belakang dan
butuh bantuan orang
lain

- Klien mengatakan tidak

mau merepotkan orang
lain

3. MASALAH KEPERAWATAN

a. Hambatan Mobilitas Fisik

b. Defisit Perawatan Diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri ditandai dengan klien
berjalan menggunakan tongkat, berjalan dengan kaki kiri menyeret, tangan
kiri tidak berdaya, TD: 160/100 mmHg, HR: 72 x/menit, RR: 24 x/menit,
kekuatan otot 1.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular di
tandai dengan klien mandi 1 x sehari, gigi kuning, rambut bau, pakaian
sedikit lusuh karena jarang diganti.
4. PERENCANAAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan

Jumat, 29 Mobilitas Tujuan:
Oktober fisik
Setelah dilalukan tindakan keperawatan dengan
2021
mengajarkan latihan tentang ROM diharapkan
tingkat mobilitas dan kekuatan otot meningkat.
Kriteria hasil:
1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak
pada sendi ekstremitas yang lumpuh secara
mandiri
2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan
bantuan minimal pada tingkat yang realistis
3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji tingkat 1. Menunjukkan perubahan
mobilisasi tingkatan mobilitas pasien
pasien dengan setiap hari
tingkatan 0-4
secara berkala
2. Kaji kekuatan
2. Menentukan
otot/kemampua
perkembangan peningkatan
n fungsional
kekuatan otot/mobilitas
mobilitas sendi
sendi pasien sebelum dan
dengan
sesudah dilakukan latihan
menggunakan
rentang gerak(ROM)
skala kekuatan
otot 0-5 secara
teratur
3. Dukung dan

ajarkan latihan 3. Meminimalkan atrofi otot

dan peningkatan
 ROM aktif dan pemulihan fungsi kekuatan
pasif otot dan sendi
4. Monitor tanda- 4. Kelumpuhan otot
tanda vital mempengaruhi sirkulasi
pada ekstremitas
5. Instruksikan 5. Meningkatkan kemampuan
klien pada aktifitas mandiri pasien,
aktifitas sesuai harga diri, dan peran diri
dengan klien sehari-hari
kemampuannya
setiap hari
6. Dukung
6. Menghindari depresi pada
klien/keluarga
klien dan meningkatkan
untuk
motivasi dan peran diri
memandang
keterbatasan
dengan realistis
7. Atur posisi
klien dengan
7. Postur tubuh yang benar
postur tubuh
mampu memberikan rasa
yang benar
aman nyaman dan
8. Ajarkan
menghindari cedera
klien/keluarga
8. Mengubah posisi mampu
untuk mengubah
mempertahankan/meningk
posisi setiap 2
atkan mobilisasi sendi dan
jam ( misalnya
otot
miring kanan
miring kiri) jika
terlalu lama
dalam posisi
tidur ataupun
duduk
 Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan
Jumat, 29 Defisit perawatan Tujuan:
Oktober 2021 diri
Setelah dilalukan tindakan keperawatan
Diharapkan pasien ataupun keluarga
pasien mampu melakukan tindakan
personal hygine.
Kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan perubahan gaya

hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
2. Melakukan aktifitas perawatan diri
dalam tingkat kemampuan sendiri.
3. Mengidentifikasi sumber pribadi
memberikan bantuan sesuai
kebutuhan.
Rencana Rasional

tindakan
1. Tanyakan 1. Agar mengetahui
Kemampuan kemampuan
Klien dalam klien dalam
melakukan melakukan
perawatan diri perawatan diri
2. Lakukan 2. Agar kebutuhan
personal personal hygiene
hygiene pada klien terpenuhi
klien jika dan
mulut kotor mempertahankan
dan kaji kebersihan dan
membrane penampilan yang
mukosa oral rapi
dalam
kebersihan
 tubuh pasien
3. Agar tampak
3. Ganti pakaian
bersih dan rapi
klien
4. Membantu dalam
4. Kaji
merencanakan
kemampuan
pemenuhan
klien untuk
secara individual
melakukan
aktifitas
perawatan
mandi secara
mandiri
5. Ajarkan

pasien untuk 5. Meningkatkan

perawatan kemampuan

mandi, dalam dalam

merawat pemenuhan

mulut dan gigi mandi

secara mandiri
6. Anjurkan
pasien untuk
6. Untuk
tetap
mengetahui
melakukan
kemampuan
kebersihan
dalam melakukan
diri secara
kebersihan diri
teratur,
secara teratur
ingatkan
untuk tetap
mencuci
rambut dan
menggosok
gigi
7. Dukung 7. Meningkatkan
kemandirian kemandirian dan
pasien dalam harga diri
aktifitas
mandi dan oral
hygiene
sendiri, tetapi
berikan
bantuan sesuai
kebutuhan
8. Berikan
8. Meningkatkan
umpan balik
perasaan makna
yang positif
diri,
untuk setiap
meningkatkan
usaha yang
kemandirian dan
dilakukan atau
mendorong
keberhasilann
pasien untuk
ya
berusaha secara
kontinu
5. PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi

x
Jumat, 29 1 1. Memberikan salam S: klien mengatakan
Oktober 2021 terapeutik dan bahwa ektremitas
memperkenalkan diri bawah dan
2. Melakukan hubungan ekstremitasatas
saling percaya antara klien sebelah kiri sulit
dan perawat digerakkan dan terasa
3. Menilai kemampuan klien berat
dengan skala 0 -4 untuk O: - ektremitas atas
mengetahui pergerakan dan ekstremitas bawah
klien. sebelah kiri terlihat
4. Mengkaji kekuatan sulit digerakkan
otot/kemampuan -tingkat kemampuan
fungsional mobilitas sendi aktivitas pasien berada
dengan menggunakan skala pada tingkat 3 yaitu
kekuatan otot 0-5 memerlukan bantuan,
5. Mengukur tekanan darah, pengawasan, dan
nadi, dan pernafasan peralatan
6. Memberitahukan informasi -kekuatan otot
tentang pentingnya latihan ektremitas bawah
pergerakan kepada sebelah kiri1 dan
klien/keluarga. ekstremitas atas
7. Mengajarkan sebelah kiri 1
klien/keluargalatihan ROM - TTV klien :
pasif selama 30 menit,
TD: 150/90 mmHg.
gerak sendi bahu adduksi,
HR: 80 x/mnt.
 siku fleksi, pergelangan RR: 22 x/mnt
tangan fleksi, ekstensi, T : 36,7oC.
hiperekstensi, abduksi, A : Masalah
tangan dan jari fleksi, gangguan mobilitas
ekstensi, hiperekstensi, fisik belum teratasi P
abduksi, adduksi, kaki dan : Intervensi
jari dorsofleksi, plantar dilanjutkan dengan
fleksi, fleksi, ekstensi. menilai kemampuan
ROM dilakukan sebanyak klien untuk bergerak
4 kali sehari dengan dengan skala 0 – 4,
frekuensi gerakan 8 kali mengajarkan
8. Mengatur posisi dengan klien/keluarga latihan
postur tubuh yang benar ROM pasif untuk
9. Melakukan latihan ROM mempertahankan dan
pasif meningkatkan
10. Mendukung kekuatan dan
klien/keluarga untuk rajin ketahanan otot.
melakukan latihan ROM
dan melibatkan keluarga
dalam melakukan latihan
yang dibantu dengan buku
panduan latihan ROM

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan

klien dalam melakukan lemas, sulit ke kamar
perawatan diri mandi dan malas
2. Mengkaji kemampuan melakukan personal
klien untuk melakukan hygien secara mandiri
aktifitas perawatan mandi sehingga mandi hanya
secara mandiri 1 kali sehari.
3. Mengajarkan O:baju pasien terlihat

klien/keluargacaraperawata lusuh dan

 n mandi, seperti cara mandi kotor,tercium bau
yang benar dan badan tidak sedap,
menganjurkan klien agar kuku pasien yang
melakukan kebersihan diri panjang dan kotor
secara teratur dengan mandi sudah tidak ada karena
minimal 2 kali sehari sudah dipotong,
4. Melakukan personal hygien rambut bau dan
pada klien berminyak
5. Menganjurkan keluarga A: Masalah teratasi
mengganti pakaian klien sebagian
dengan pakaian bersih P: intervensi
6. Memotong kuku pasien dilanjutkan dengan
menganjurkan klien
untuk melakukan
kebersihan diri secara
teratur seperti keramas
satu kali dua hari dan
tidak lupa melakukan
oral hygien setiap
mandi
 Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi

x
Sabtu, 30 1 1. Menanyakan kemampuan S: -klien mengatakan
Oktober 2021 klien dengan skala 0 -4 bahwa ektremitas
untuk mengetahui bawah sudah mulai
pergerakan klien. bisa digerakkan sedikit
2. Mengkaji kekuatan demi sedikit dan
otot/kemampuan ektremitas kiri atas
fungsional mobilitas sendi masih sulit digerakkan
dengan menggunakan skala O: - ektremitas atas
kekuatan otot 0-5. sebelah kiri masih sulit
3. Mengukur tekanan darah, digerakkan
nadi, dan pernafasan klien -jari-jari ekstremitas
4. Menganjurkan bawah sebelah kiri
klien/keluarga untuk sudah mulai bisa
mengubah posisi setiap 2 melakukan gerakan
jam ( misalnya miring fleksi dan ekstensi
kanan miring kiri) akibat -kekuatan otot
terlalu lama dalam posisi ektremitas atas sebelah
tidur ataupun duduk kiri1 dan
5. Memberitahukan informasi ekstremitasbawah
tentang pentingnya latihan sebelah kiri 2
pergerakan kepada - tingkat kemampuan
klien/keluarga. aktivitas pasien masih
6. Mendukung klien/keluarga berada pada tingkat 3
melakukan latihan gerakan yaitu memerlukan
pasif untuk bantuan, pengawasan,
mempertahankan dan dan peralatan
meningkatkan kekuatan - TTV klien :
otot serta ketahanan
TD: 140/90 mmHg.
 ototdan melibatkan HR: 89 x/mnt.
keluarga dalam melakukan
RR: 22 x/mnt
latihan yang dibantu
T : 37,5oC.
dengan buku panduan
A : Masalah gangguan
latihan ROM
mobilitas fisik
7. Mengatur posisi dengan
sebagian teratasi P :
postur tubuh yang benar
Intervensi dilanjutkan
8. Melakukan latihan ROM
dengan menanyakan
pasif selama 30 menit,
kemampuan klien
gerak sendi bahu adduksi,
untuk bergerak dengan
siku fleksi, pergelangan
skala 0 – 4,
tangan fleksi, ekstensi,
mengajarkan
hiperekstensi, abduksi,
klien/keluarga latihan
tangan dan jari fleksi,
ROM pasif untuk
ekstensi, hiperekstensi,
mempertahankan dan
abduksi, adduksi, kaki dan
meningkatkan
jari dorsofleksi, plantar
kekuatan dan
fleksi, fleksi, ekstensi.
ketahanan otot,
ROM dilakukan sebanyak
menganjurkan
4 kali sehari dengan
keluarga untuk
frekuensi gerakan 8 kali
mengubah posisi
setiap 2 jam.

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan

klien dalam melakukan lemas, masih sulit ke
perawatan diri kamar mandi dan
2. Mengkaji kemampuan masih sulit melakukan
klien untuk melakukan personal hygien secara
aktifitas perawatan mandi mandiri terutama
secara mandiri mandi,klien mampu
3. Mengajarkan klienuntuk menggosok badan
 melakukan kebersihan diri sendiri tetapi untuk
secara teratur, seperti cara bagian tubuh belakang
keramas yang benar klien memerlukan
minimal satu kali dua hari bantuan anaknya
4. Melakukan personal hygien O:-aroma tidak sedap
pada klien pada badan klien
5. Menganjurkan keluarga sudah tidak tercium
untuk mengganti pakaian lagi
klien dengan pakaian -rambut bau dan
bersih berminyak
6. Mengajarkan personal -klien sudah mandi
hygiene pada klien dengan tetapi belum keramas
mulut kotor dan mengkaji dan gigi masih terlihat
membrane mukosa oral kotor
dalam kebersihan tubuh A: Masalah teratasi
pasien sebagian
7. Menganjurkan klien untuk P: intervensi
tetap melakukan dilanjutkan dengan
kebersihan diri secara mendukung
teratur kemandirian klien
untuk dapat
melakukan personal
hygene
 Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi

x
Minggu, 31 1 1. Menanyakan kemampuan S: -klien mengatakan
Oktober 2021 klien dengan skala 0 -4 bahwa ektremitas
untuk mengetahui bawah sebelah kiri
pergerakan klien. sudah mulai bisa
2. Mengkaji kekuatan digerakkan dan
otot/kemampuan ektremitas kiri atas
fungsional mobilitas sendi masih sulit digerakkan
dengan menggunakan skala -klien mengatakan
kekuatan otot 0-5. sering mengubah
3. Mengukur tekanan darah, posisi setiap dua jam
nadi, dan pernafasan dan dilakukan secara
4. Mengajarkan mandiri
klien/keluarga latihan O: - ektremitas atas
gerakan pasif untuk sebelah kiri masih
mempertahankan dan sulit digerakkan
meningkatkan kekuatan dengan kekuatan otot
otot serta ketahanan otot 1
dan melibatkan keluarga -ekstremitas bawah
dalam melakukan latihan sebelah kiri sudah
yang dibantu dengan buku dapat digerakkan
panduan latihan ROM dengan melakukan
5. Menganjurkan gerakan
klien/keluarga untuk fleksi,ekstensi,dorsofle
mengubah posisi setiap 2 ksi,plantarfleksi
jam ( misalnya miring dengan bantuan
kanan miring kiri) jika menyangga sendi
terlalu lama dalam posisi sehingga derajat
tidur ataupun duduk kekuatan otot
6. Mengatur posisi dengan ektremitas bawah 2
- tingkat kemampuan
postur tubuh yang benar
 7. Melakukan latihan ROM aktivitas pasien berada
pasif selama 30 menit, pada tingkat 2 yaitu
gerak sendi bahu adduksi, memerlukan bantuan
siku fleksi, pergelangan atau pengawasan
tangan fleksi, ekstensi, orang lain
hiperekstensi, abduksi, - TTV klien :
tangan dan jari fleksi,
TD: 130/90 mmHg.
ekstensi, hiperekstensi,
HR: 80 x/mnt.
abduksi, adduksi, kaki dan
jari dorsofleksi, plantar RR: 24 x/mnt
fleksi, fleksi, ekstensi. T : 37oC.
ROM dilakukan sebanyak A : Masalah
4 kali sehari dengan gangguan mobilitas
frekuensi gerakan 8 kali fisik sebagian teratasi
8. Menginstruksikan klien P : Intervensi
pada aktifitas sesuai dilanjutkan dengan
dengan kemampuannya menganjurkan
setiap hari klien/keluarga untuk
9. Mendukung klien/keluarga tetap melatih klien
untuk memandang dalam melakukan
keterbatasan dengan ROM dan
realistis menganjurkan
fisioterapi.
2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan
klien dalam melakukan mulai rajin ke kamar
perawatan diri mandi dan melakukan
2. Mengkaji kemampuan personal hygien,
klien untuk melakukan tetapimasih sulit
aktifitas perawatan mandi melakukan personal
secara mandiri, keramas, hygien yaitu mandi
dan oral hygien. secara mandiri.
3. Melakukan personal hygien O:-baju pasien terlihat
 pada klien bersih dan rapi.

4. Mendukung kemandirian -tidak tercium aroma

pasien dalam aktifitas tidak sedap pada
mandi, keramas dan oral badan klien
hygien sendiri, tetapi -rambut bersih dan
berikan bantuan sesuai rapi
kebutuhan -gigi dan mulut bersih
5. Memberikan umpan balik A: Masalah teratasi
yang positif untuk setiap sebagian
usaha yang dilakukan atau P: intervensi
keberhasilannya dilanjutkan dengan
terus mendukung klien
agar meningkatkan
kemandirian pasien
dalam aktifitas mandi,
keramas dan oral
hygien sendiri, tetapi
keluarga tetap
memberikan bantuan
dan pengawasan
sesuai kebutuhan klien
 SUMBER

Selawati, S. 2017.Asuhan Keperawatan Pada Tn.P Dan Ny.S Yang Mengalami Stroke
Non Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Di Ruang Mawar Rsud Ungaran
Sylvia P & Lorraine W. (2012). Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses penyakit. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Robinson, Joan. M dan Lyndon Saputra. 2014. Buku Ajar Visual Nursing Jilid Satu.
Tangerang Selatan: Binarupa Aksara Publisher.
Sylvia P & Lorraine W. (2012). Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses penyakit.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Andra W & Yessie P. (2013).Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:Nuha Medika

Arif M. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescuapalius.

Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : CV Sagung Seto