LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN KASUS

INTOKSIKASI OBAT (BAYGON)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Individu Pada Praktik Klinik Keperawatan Gadar Kritis
Dosen Pembimbing: Purnomo, S.Kep., Ns. M. Kep.

Oleh :
NANANG ENDRIONO
NIM. A3R21031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN KASUS
“INTOKSIKASI OBAT (BAYGON)”

Di Susun Oleh:
NANANG ENDRIONO
NIM: A3R21031

PEMBIMBING AKADEMIK

(Purnomo, S. Kep. Ns. M. Kep.)

NIDN. 07-1707-9203
 RESUME KASUS

Uraian Kasus : Tn R usia 21 tahun dibawa ke UGD oleh keluarganya karena mengeluh sakit kepala
dan beputar-putar habis meminum baygon cair karena diputuskan oleh pacarnya. Pada saat dilakukan
pengkajian didapatkan data klien meminum ½ baygon cair yang dibelinya dari toko, pasien
mengatakan pusing dan berkunang-kunang setelah meminum baygon cair, muntah sebanyak 3x.
Merasa terus haus dan mual, px berkeringat dingin, turgor kulit kembali dalam 4 detik, membran
mukosa kering. Kesadaran pasien dengan gcs 4-5-6 dan kemudian menurun dan menjadi gaduh gelisah
merasa kesakitan dan merintih. Tampak sesak, terdapat pernafasan cuping hidung, irama nafas
irregular, Suara nafas rales. Suhu : 38 0 C, N : 120 x/menit, tidak teratur, kuat, T : 110/70 mmHg RR :
34 x/menit. Dan pada muntahnya terdapat cairan berwarna kehijauan dan coklat. Pemeriksaan
Laboratorium : Hb. : 16,7 g/dl’ Trombosit: 227 X 109/L; Leukosit : 14,3 X 109/; P C V : 0,49;
Hematokrit : 53 %. Kemudian px mendapatkan terapi Dextrose 5 % 15 tts/menit. SA 0,5 g/6 jam

A. Data Fokus
S : (Data Subjektif Pasien)
 Px mengatakan sesak nafas, muntah sebanyak 3x karena meminum baygon
 Px mengatakan sakit kepala dan sakit pada seluruh badannya
 Px mengatakan merasa haus dan lemah

O : (Data Objektif Pasien)

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak meringis kesakitan

- Diaforesis

- Frekuensi nadi meningkat (120 x/mnt)

- Pola nafas meningkat (34 x/mnt)

- Muntah 3 kali berwarna hijau kecoklatan

- Turgor kulit (kembali dalam 4 detik)

- Membran mukosa kering

- Hematokrit meningkat (53%)

- Suhu tubuh meningkat (38 0C)

- Frekuensi pernafasan meningkat (34 x/mnt)

- Terdapat pernafasan cuping hidung

- Dispnea

- Irama nafas irregular

- Suara nafas rales

B. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Hb : 16,7 g/dl Trombosit : 227 X 109/L
Leukosit : 14,3 X 109/L PCV : 0,49

2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

C. Diagnosa Medis : Intoksikasi Obat (Baygon)

D. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :
1. Prioritas 1 : Pola Nafas Tidak Efektif b.d. efek agen farmakologis (IFO: Baygon)
2. Prioritas 2 : Nyeri Akut b.d. agen pencedera kimiawi intoksikasi obat (baygon)
3. Prioritas 3 : Hipovolemi b.d. kehilangan cairan aktif

Mengetahui Tulungagung, 10 Januari 2021

Pembimbing Mahasiswa

Purnomo, S.Kep., Ners., M.Kep Nanang Endriono

NIDN. 07-2603-8408 A3R21031
 LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS INTOKSIKASI OBAT (BAYGON)

A. DEFINISI
Keracunan atau intoksikasi adalah keadaan patologik yang disebabkan oleh obat, serum,
alkohol, bahan serta senyawa kimia toksik. Keracunan juga merupakan kondisi atau keadaan
fisik yang terjadi jika suatu zat,dalam jumlah relatif sedikit, terkena zat tersebut pada
permukaan tubuh, termakan, terinjeksi, terisap atau terserap serta terakumulasi dalam organ
tubuh, tergantung sifatnya pada tulang, hati, darah atau organ lainnya sehingga akan
menghasilkan efek yang tidak diinginkan dalam jangka panjang yang selanjutnya akan
menyebabkan kerusakan struktur/gangguan fungsi tubuh (Tandra, 2016)
Racun adalah zat atau bahan yang bila masuk ke dalam tubuh melalui mulut, hidung
(inhalasi), suntikan dan absorpsi melalui kulit atau digunakan terhadap organisme hidup
dengan dosis relatif kecil akan merusak kehidupan atau mengganggu dengan serius fungsi satu
atau lebih organ tubuh atau jaringan (Blantan, 2014).
Menurut Taylor racun adalah setiap bahan atau zat yang dalam jumlah relatif kecil bila
masuk kedalam tubuh akan menimbulkan reaksi kimiawi yang akan menyebabkan penyakit
atau kematian . Baygon termasuk kedalam salah satu jenis racun, yaitu racun serangga
(insektisida).
Berdasarkan struktur kimianya insektisida dapat digolongkan menjadi :
1. Insektisida golongan fospat organic (IFO), seperti : Malathoin, Parathion, Paraoxan ,
diazinon, dan TEP.
2. Insektisida golongan karbamat, seperti : carboryl dan baygon
3. Insektisida golongan hidrokarbon yang diklorkan, seperti : DDT endrin, chlordane,
dieldrin dan lindane.
Keracunan akibat insektisida biasanya terjadi karena kecelakaan dan percobaan bunuh
diri , jarang sekali akibat pembunuhan (Suwaryo, 2019).

B. PATOFISIOLOGIS
Insektisida ini bekerja dengan menghambat dan menginaktivasikan enzim
asetilkolinesterase. Enzim ini secara normal menghancurkan asetilkolin yang dilepaskan oleh
susunan saraf pusat, gangglion autonom, ujung-ujung saraf parasimpatis, dan ujung-ujung
saraf motorik. Hambatan asetilkolinesterase menyebabkan tertumpuknya sejumlah besar
asetilkolin pada tempat-tempat tersebut.
Asetilkholin itu bersifat mengeksitasi dari neuron – neuron yang ada di post sinaps,
sedangkan asetilkolinesterasenya diinaktifkan, sehingga tidak terjadi adanya katalisis dari
asam asetil dan kholin. Terjadi akumulasi dari asetilkolin di sistem saraf tepi, sistem saraf
pusatm neomuscular junction dan sel darah merah, Akibatnya akan menimbulkan hipereksitasi
secara terus menerus dari reseptor muskarinik dan nikotinik.
 Didalam kasus kita ini menyangkut keracunan baygon, perlu diketahui dulu bahwa
didalam baygon itu terkandung 2 racun utama yaitu Propoxur dan transfluthrin. Propoxur
adalah senyawa karbamat yang merupakan senyawa Seperti organofosfat tetapi efek hambatan
cholin esterase bersivat reversibel dan tidak mempunyai efek sentral karena tidak dapat
menembus blood brain barrier. Gejala klinis sama dengan keracunan organofosfat tetapi lebih
ringan dan waktunya lebih singkat. Penatalaksanaannya juga sama seperti pada keracunan
organofosfat.
Dampak terbanyak dari kasus ini adalah pada sistem saraf pusat yang akan mengakibatkan
penurunan tingkat kesadaran dan depresi pernapasan. Hipotensi yang terjadi mungkin berat
dan bila berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan ginjal, hipotermia terjadi bila ada
depresi mekanisme pengaturan suhu tubuh. Gambaran khas syok mungkin tidak tampak
karena adanya depresi sistem saraf pusat dan hipotermia,
Cara kerja racun
Bila dilihat dari cara kerjanya, maka insektisida golongan fospat organik dan golongan
karbamat dapat dikategorikan dalam antikolinesterase (Cholynesterase inhibitor insektisida),
sehingga keduanya mempunyai persamaan dalam hal cara kerjanya , yaitu merupakan
inhibitor yang langsung dan tidak langsung terhadap enzim kholinesterase.
Racun jenis ini dapat diabsorbsi melalui oral, inhalasi, dan kulit. Masuk ke dalam tubuh
dan akan mengikat enzim asetilkholinesterase ( AChE ) sehingga AChE menjadi inaktif maka
akan terjadi akumulasi dari asetilkholin. Dalam keadaan normal enzim AChE bekerja untuk
menghidrolisis arakhnoid (AKH ) dengan jalan mengikat Akh –AChE yang bersifat inaktif.
Bila konsentrasi racun lebih tinggi akibatnya akan terjadi penumpukan AKH ditempat-tempat
tertentu, sehingga timbul gejala gejala berupa ransangan AKH yang berlebihan yang akan
menimbulkan efek muscarinik, nikotinik dan SSP (menimbulkan stimulasi kemudian depresi
SSP) (Maria, 2021).
Pada keracunan IFO, ikatan-ikatan IFO – AChE bersifat menetap (ireversibel), sedangkan
keracunan carbamate ikatannya bersifat sementara (reversible ). Secara farmakologis efek
AKH dapat dibagi 3 golongan :
1. Muskarini, terutama pada saluran pencernaan, kelenjar ludah dan keringat, pupil, bronkus
dan jantung.
2. Nikotinik, terutama pada otot-otot skeletal, bola mata, lidah, kelopak mata dan otot
pernafasan.
3. SSP, menimbulkan nyeri kepala, perubahan emosi, kejang-kejang (konvulsi) sampai koma
Kita dapat menduga terjadinya keracunan dengan golongan ini jika :
1. Gejala–gejala timbul cepat, bila > 6 jam jelas bukan keracunan dengan insektisida
golongan ini.
2. Gejala–gejala progresif, makin lama makin hebat, sehingga jika tidak segera mendapatkan
pertolongan dapat berakibat fatal, terjadi depresi pernafasan dan blok jantung.
3. Gejala–gejala tidak dapat dimasukkan kedalam suatu sindroma penyakit apapun, gejala
dapat seperti gastroenteritis, ensephalitis, pneumonia, Dan lain-lain.
4. Dengan terapi yang lazim tidak menolong.
5. Pada pemeriksaan anamnesa ada kontak dengan keracunan golongan ini Pajri, 2016)
C. PATHWAY
D. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang mungkin timbul akibat reaksi keracunan adalah gangguan
penglihatan , gangguan pernafasan dan hiper aktif gastrointestinal. Untuk jenis keracunan akut
dan kronis memiliki tanda dan gejala yang berbeda-beda, seperti yang dijelaskan di bawah
ini :
1. Keracunan Akut
Tanda dan gejala timbul dalam waktu 30–60 menit dan mencapai maksimum dalam 2–8
jam. Berikut adalah kategori keracunan :
a. Keracunan ringan : Anoreksia, sakit kepala, pusing, lemah, ansietas, tremor lidah dan
kelopak mata, miosis, penglihatan kabur.
b. Keracunan Sedang : Nausia, Salivasi, lakrimasi, kram perut, muntah– muntah,
keringatan, nadi lambat dan fasikulasi otot.
c. Keracunan Berat : Diare, pin point, pupil tidak bereaksi, sukar bernafas, edema paru,
sianons, kontrol spirgter hilang, kejang – kejang, koma, dan blok jantung.
2. Keracunan Kronis
Penghambatan kolinesterase akan menetap selama 2-6 minggu (organofospat). Untuk
karbamat ikatan dengan AchE hanya bersifat sementara dan akan lepas kembali setelah
beberapa jam (reversibel ) . Gejala-gejala bila ada dapat menyerupai keracunan akut yang
ringan, tetapi bila eksposure lagi dalam jumlah yang kecil dapat menimbulkan gejala-gejala
yang berat. Kematian biasanya terjadi karena kegagalan pernafasan, dan pada penelitian
menunjukkan bahwa segala keracunan mempunyai korelasi dengan perubahan dalam aktivitas
enzim kholinesterase yang terdapat pada pons dan medulla ( Hartikasari, 2015). Kegagalan
pernafasan dapat pula terjadi karena adanya kelemahan otot pernafasan, spasme bronchus dan
edema pulmonum.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan rutin tidak banyak menolong
2. Pemeriksaan khusus, misalnya pengukuran kadar AChE dalam sel darah merah dan
plasma, penting untuk memastikan diagnosis keracunan akut maupun kronik.
a. Keracunan akut :
1) Ringan 40 – 70 % N
2) Sedang 20 % N
3) Berat < 20 % N
b. Keracunan kronik : bila kadar AChE menurun sampai 25 – 50 %, setiap individu
yang berhubungan dengan insektisida ini harus segera disingkirkan dan baru
diizinkan bekerja kembali bila kadar AChE telah meningkat > 75 % N.
3. Pemeriksaan PA
 Pada keracunan acut, hasil pemeriksaan patologi biasanya tidak khas. Sering hanya
ditemukan edema paru, dilatasi kapiler, hiperemi paru,otak dan organ-oragan lainnya.
(Ghofir, 2021)

F. PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN
Hal yang pertama kali harus dilakukan dalam kegawatdaruratan dalam keracunan
menurut Abadi (2018) adalah melakukan survey primer dan sekunder, yaitu meliputi :
1. Survey Primer
a. Resusitasi (ABCD).
1) Airway
Periksa klancaran jalan napas, gangguan jalan napas sering terjadi pada klien
dengan keracunan baygon, botulisme karena klien sering mengalami depresi
pernapasan seperti pada klien keracunan baygon, botulinun. Usaha untuk
kelancaran jalan napas dapat dilakukan dengan head tilt chin lift/jaw
trust/nasopharyngeal airway/ pemasangan guedal.
Cegah aspirasi isi lambung dengan posisi kepala pasien diturunkan,
menggunakan jalan napas orofaring dan pengisap. Jika ada gangguan jalan napas
maka dilakukan penanganan sesuai BHD (bantuan hidup dasar). Bebaskan jalan
napas dari sumbatan bahan muntahan, lender, gigi palsu, pangkal lidah dan lain-
lain. Kalau perlu dengan “Oropharyngealairway”, alat penghisap lendir. Posisi
kepala ditengadahkan (ekstensi), bila perlu lakukan pemasangan pipa ETT.
2) Breathing
Kaji keadekuatan ventilasi dengan observasi usaha ventilasi melalui analisa gas
darah atau spirometri. Siapkan untuk ventilasi mekanik jika terjadi depresi
pernpasan. Tekanan ekspirasi positif diberikan pada jalan napas, masker kantong
dapat membantu menjaga alveoli tetap mengembang. Berikan oksigen pada klien
yang mengalami depresi pernapasan, tidak sadar dan syock. Jaga agar pernapasan
tetap dapat berlangsung dengan baik.
3) Circulation
Jika ada gangguan sirkulasi segera tangani kemungkinan syok yang tepat, dengan
memasang IV line, mungkin ini berhubungan dengan kerja kardio depresan dari
obat yang ditelan, pengumpulan aliran vena di ekstremitas bawah, atau
penurunan sirkulasi volume darah, sampai dengan meningkatnya permeabilitas
kapiler. Kaji TTV, kardiovaskuler dengan mengukur nadi, tekanan darah,
tekanan vena sentral dan suhu. Stabilkan fungsi kardioaskuler dan pantau EKG.
4) Disability
Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran dan GCS,
ukuran dan reaksi pupil serta tanda-tanda vital. Penurunan kesadaran dapat
 terjadi pada klien keracunan alcohol dan obat-obatan. Penurunan kesadaran dapat
juga disebabkan karena penurunan oksigenasi, akibat depresi pernapasan seperti
pada klien keracunan baygon, botulinum
2. Survey Sekunder
Kaji adanya bau baygon dari mulut dan muntahan, sakit kepala, sukar bicara, sesak
nafas, tekanan darah menurun, kejang-kejang, gangguan penglihatan, hypersekresi
hidung, spasme laringks, brongko kontriksi, aritmia jantung dan syhock.
Langkah selanjutnya setelah survey primer (resusitasi) dan survey skunder adalah
sebagai berikut :
a. Dekontaminasi
Merupakan terapi intervensi yang bertujuan untuk menurunkan pemaparan terhadap
racun, mengurangi absorpsi dan mencegah kerusakan. Ada beberapa dekontaminasi
yang perlu dilakukan yaitu:
b. Dekontaminasi pulmonal
Dekontaminasi pulmonal berupa tindakan menjauhkan korban dari pemaparan
inhalasi zat racun, monitor kemungkinan gawat napas dan berikan oksigen 100% dan
jika perlu beri ventilator.
c. Dekontaminasi mata
Dekontaminasi mata berupa tindakan untuk membersihkan mata dari racun yaitu
dengan memposisikan kepala pasien ditengadahkan dan miring ke posisi mata yang
terburuk kondisinya. Buka kelopak matanya perlahan dan irigasi larutan aquades atau
NaCL 0,9% perlahan sampai zat racunnya diperkirakan sudah hilang.
d. Dekontaminasi kulit (rambut dan kuku)
Tindakan dekontaminasi paling awal adalah melepaskan pakaian, arloji, sepatu dan
aksesoris lainnnya dan masukkan dalam wadah plastik yang kedap air kemudian
tutup rapat, cuci bagian kulit yang terkena dengan air mengalir dan disabun minimal
10 menit selanjutnya keringkan dengan handuk kering dan lembut.
e. Dekontaminasi gastrointestinal
Penelanan merupakan rute pemaparan yang tersering, sehingga tindakan pemberian
bahan pengikat (karbon aktif), pengenceran atau mengeluarkan isi lambung dengan
cara induksi muntah atau aspirasi dan kumbah lambung dapat mengurangi jumlah
paparan bahan toksik.
3. Eliminasi
Tindakan eliminasi adalah tindakan untuk mempercepat pengeluaran racun yang
sedang beredar dalam darah, atau dalam saluran gastrointestinal setelah lebih dari 4 jam.
Langkah-langkahnya meliputi :
a. Emesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang sadar atau dengan
pemberian sirup ipecac 15 – 30 ml. Dapat diulang setelah 20 menit bila tidak berhasil.
 b. Katarsis, (intestinal lavage), dengan pemberian laksan bila diduga racun telah sampai
diusus halus dan besar.
c. Kumbah lambung atau gastric lavage, pada penderita yang kesadarannya menurun,
atau pada penderita yang tidak kooperatif. Hasilnya paling efektif bila kumbah
lambung dikerjakan dalam 4 jam setelah keracunan.
Emesis, katarsis dan kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan bila keracunan
terjadi kurang dari 4-6 jam. pada koma derajat sedang hingga berat tindakan kumbah
lambung sebaiknya dukerjakan dengan bantuan pemasangan pipa endotrakeal
berbalon,untuk mencegah aspirasi pnemonia.
4. Antidotum
Pada kebanyakan kasus keracunan sangat sedikit jenis racun yang ada obat
antidotumnya dan sediaan obat antidot yang tersedia secara komersial sangat sedikit
jumlahnya. Salah satu antidotum yang bisa digunakan adalah Atropin sulfat (SA) yang
bekerja menghambat efek akumulasi AKH pada tempat penumpukannya.
Adapun prosedurnya adalah sebagai berikut :
a. Pengobatan Pada pasien yang sadar :
1) Kumbah lambung
2) Injeksi sulfas atropin 2 mg (8 ampul) Intra muscular
3) 30 menit kemudian berikan 0,5 mg SA (2 ampul) IM, diulang tiap 30 menit sampai
terjadi artropinisasi.
4) Setelah atropinisasi tercapai, diberikan 0,25 mg SA (1 ampul) IM tiap 4 jam
selama 24 jam .
b. Pada pasien yang tidak sadar
1) Injeksi sulfus Atropin 4 mg intra vena (16 ampul)
2) 30 menit kemudian berikan SA 2 mg (8 ampul) IM, diulangi setiap 30 menit
sampai klien sadar.
3) Setelah klien sadar, berikan SA 0,5 mg (2 ampul) IM sampai tercapai atropinisasi,
ditandai dengan midriasis, fotofobia, mulut kering, takikardi, palpitasi, dan tensi
terukur.
4) Setelah atropinisasi tercapai, berikan SA 0,25 mg (1 ampul) IM tiap 4 jam selama
24 jam.
c. Pada Pasien Anak
1) Lakukan tindakan cuci lambung atau membuat klien muntah.
2) Berikan nafas buatan bila terjadi depresi pernafasan dan bebaskan jalan nafas dari
sumbatan– sumbatan.
3) Bila racun mengenai kulit atau mukosa mata, bersihkan dengan air.
4) Atropin dapat diberikan dengan dosis 0,015 – 0,05 mg / Kg BB secara intra vena
dan dapat diulangi setiap 5 – 10 menit sampai timbul gejala atropinisasi.
 Kemudian berikan dosis rumat untuk mempertahankan atropinisasi ringan selama
24 jam.
5) Protopan dapat diberikan pada anak dengan dosis 0,25 gram secara intra vena
sangat perlahan – lahan atau melalui IVFD
6) Pengobatan simtomatik dan suportif.

G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa muncul pada kasus ini diantaranya adalah :
1. Shock
2. Henti nafas
3. Henti jantung
4. Kejang
5. Koma (Fransisca, 2019)

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
Identitas Pasien : nama, usia (bisa terjadi pada semua usia), jenis kelamin, alamat,
agama, pekerjaan Pekerjaan yang berhubungan dengan (sering terjadi pada orang
renang, penyelam), pendidikan.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat keracunan, bahan racun yang digunakan, berapa lama diketahui setelah
keracunan,ada masalah lain sebagi pencetus keracunan dan sindroma toksis yang
ditimbulkan dan kapan terjadinya.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
a) Distress pernapasan
b) Sianosis
c) Takipnoe, dispnea
d) Hipoksia
2) Neurologi
IFO menyebabkan tingkat toksisitas lebih tinggi, efek-efeknya termasuk letargi,
peka rangsangan, pusing, stupor & koma.
3) Sirkulasi
Tanda : Nadi lemah (hipovolemia), takikardi, hipotensi (pada kasus berat),
aritmia jantung, pucat, sianosis, keringat banyak.
4) GI Tract
Iritasi mulut, rasa terbakar pada selaput mukosa mulut dan esofagus, mual dan
muntah.
5) Kardiovaskuler
Disritmia.
d. Pada pemeriksaan ADL (Activity Daily Living) data yang mungkin muncul adalah
sebagai berikut :
1) Aktifitas dan istirahat
Keletihan,kelemahan,malaise, kelemahan, hiporefleksi
2) Makanan Cairan
Dehidrasi, mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati, perubahan turgor
kulit/kelembaban, berkeringat banyak.
3) Eliminasi
Perubahan pola berkemih, distensi vesika urinaria, bising usus menurun,
kerusakan ginjal, perubahan warna urin contoh kuning pekat, merah, coklat.
4) Nyaman/ nyeri
Nyeri tubuh, sakit kepala, perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah.
5) Keamanan
 Penurunan tingkat kesadaran, koma, syok, asidemia.
e. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut :
1) Eritrosit menurun
2) Proteinuria
3) Hematuria
4) Hipoplasi sumsum tulang (Blantan, 2014)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pertukaran gas tidak efektif b.d. penurunan suplay oksigen
b. Pola nafas tidak efektif b.d. suplay oksigen terganggu
c. Nyeri Akut b.d. agen pencedera kimiawi intoksikasi obat
d. Hipovolemi b.d. kehilangan cairan aktifPerfusi Jaringan perifer tidak efektif b.d.
sianosis akibat toksik masuk ke dalam sirkulasi darah
e. Gangguan eliminasi urin b.d. gangguan reabsorbsi air pada ginjal
f. Gangguan mobilitas fisik b.d. zat kimia menyerang system rangka
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D.0002)
Outcome : Pertukaran Gas Meningkat (L.01002)
Intervensi Keperawatan :
PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TERAPI OKSIGEN (I.01026)
1. Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien
3. Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

B. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF ( D. 0005 )

Outcome : Pola Nafas Membaik (L.01004)
INTERVENSI : MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)
1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
C. NYERI AKUT ( D.0077 )
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
SLKI : L.08066-Tingkat Nyeri Menurun
- Keluhan nyeri menurun

- Meringis menurun

- Sikap protektif menurun

- Gelisah menurun

- Kesulitan tidur menurun

- Frekuensi nadi membaik

SIKI : MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

1. Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

2. Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. terapi
musik, terapi pijat, aroma terapi, kompres hangat/dingin)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

PERFUSI PERIFER TOFAK EFEKTIF ( D.0009 )

Definisi : Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh.
SIKI : OUTCOME : Perfusi Perifer Meningkat (L.02011)
- Denyut nadi perifer meningkat
- Penyembuhan luka meningkat
- Warna kulit pucat menurun
- Pengisian kapiler membaik
- Akral membaik
- Turgor kulit membaik
- Tekanan darah membaik

PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

1. Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kalpiler, warna,
suhu, angkle brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

2. Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi

- Lakukan pencegahan infeksi

- Lakukan hidrasi

3. Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok

- Anjurkan berolahraga rutin

- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan

penurun kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur

- Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh,
minyak ikan, omega3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
 HIPOVOLEMIA (D.0023)
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.
SLKI : Outcome : Status Cairan Membaik (L.03028)
- Turgor kulit meningkat

- Output urine meningkat

- Membrane mukosa membaik

- Kadar hematocrit membaik

- Berat badan membaik

SIKI : MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116)
1. Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)

GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054)

OUTCOME : Mobilitas Fisik meningkat (L.05042)
SLKI : Outcome :Mobilitas Fisik meningkat (L.05042)
- Pergerakan ekstremitas meningkat

- Kekuatan oto meningkat

- Rentang gerak (ROM) meningkat

 - Gerakan terbatas menurun

- Kelemahan fisik menurun

INTERVENSI : Dukungan Ambulasi (1.06171)

1. Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2. Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

 Anjurkan melakukan ambulasi dini

 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan
klien. Hal-hal yang harus diperhatikan Ketika melakukan implementasi adalah intervensi
dilaksanakan sesuai dengan rencana (Suwarno 2019)

5. EVALUASI KEPERAWATAN
Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap keperawatan yang
diberikan hal- hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data ,
teratasi atau tidaknya klien serta pencapaian tujuan dan ketepatan intervensi keperawatan
(Suwarno 2019)
 DAFTAR PUSTAKA

Abadi, Nur. 2018. Buku Panduan Pelatihan BC & TLS (Basic Cardiac & Trauma Life
Support). Jakarta : EMS 119
Blantan, Kamanti Indriyani. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Keracunan
Insektisida. Medication Publishing: Yogyakarta
Francisca. 2019. Asuhan Keperawatan Klien Dgn Gangguan Persarafan. I. Jakarta: Salemba
Medika.
Ghofir, Abdul. 2021. Tatalaksana Intoksikasi. I. Yogyakarta: UGM Press.
Hartikasari, 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI. Edisi 4 jilid I, Jakarta:FKUI
Huda Nurarif, Amin. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan NANDA Edisi Revisi jilid 3. Medication Publishing: Yogyakarta
Maria, Insana. 2021. Asuhan Keperawatan pada Keracunan Obat. I. Jakarta: Deepublish.
Pajri, Risa Nur. 2016. “Keperawatan Gawat Darurat: Pertolongan Pertama Intoksikasi IFO”
437–44.
PPNI, T.P (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan kriteria
Hasil keperawatan ((cetakan III) 1ed.). Jakarta : DPP PPNI
PPNI, T.P (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator
Diagnostik((cetakan III) 1ed.). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T.P (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
keperawatan ((cetakan II) 1ed.). Jakarta: DPP PPNI
Suwaryo, Putra Agina Widyaswara. 2019. “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.” Jurnal
Keperawatan 11 (4): 251–60.
Tandra, Hans. 2016. Tata Laksana Keracunan Obat dan Insektisida. I. Jakarta: Gramedia
Pustaka Utama.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
NO. MR : 339046
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : Tn. R. Umur : 21 Tahun

No. KTP/SIM : 2334820XXX Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA Alamat Rumah :
Status Perkawinan : Belum Kawin Jln/Dsn : Ketanon
Diagnosa Medik : Intotoksikasi Obat (Baygon) Kel/Desa : Kedungwaru
Datang di IGD tanggal / pukul: Kec. : Tulungagung
10/01/2022. Pukul 09.00 Kodya/Kab. : Jawa timur

Kendaraan :
 Ambulan 118  Mobil pribadi  Lainya .......

Kejadian tgl : 10-01-2022 Jam :07.00

Tempat : Di dalam kamar px

KEADAAN HOSPITAL:
GCS : 3-4-5 (Apatis)
Tensi : 110/90 mmHg,
Nadi : 110. x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt,
Suhu :38 °C

TINDAKAN HOSPITAL:
 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: ……………...................................................................

TRIAGE: KUNING

Dilakukan jam : 09.20 S.Ax : 38 °C Tensi : 110/70 mmHg,

Oleh perawat : Ns. Nanang E S.Rec : - °C Nadi : 120. x/mnt
Keluhan Utama : P : 34 x/mnt
Px mengeluh sesak nafas, mual dan badannya
terasa sakit semua BB (Pediatri): : 50 Kg
GCS : 3-4-5 Apatis
Tensi : 110/70 mmHg, Riwayat Penyakit:
Nadi : 120. x/mnt  DM
Pernafasan : 24 x/mnt,  PJK
Suhu :38 °C  Asma
 Tidak ada
 dll: .................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya  P1  P2  P3  P4
 Tidak
 Lain – lain: ...............................

Keadaan Umum:
 Baik
 Sedang
 Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
 Paten  Apneu  Teraba
 Tidak Paten  Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah  Tachipneu  Ada
 Cairan  Lain ................  Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain: Tidak Ada  Vesikuler < 2 detik
Suara Nafas :  Bronchovesikuler > 2 detik
 Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan:  Hangat
 Stridor  Whezing  Dingin
 Lain ............  Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain: -  Pleural friction rub  Tidak
Gerakan dada :  Lokasinya :
 Simetris Pada saat muntah darah
 Asimetris Keluhan Lain: -
Irama Nafas:
 Reguler
 Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada:
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
 Ya
 Tidak
 RR 34 x/mnt
Keluhan Lain: -
DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain: Pasien
Respon (anak): mengatakan merasa lemas
 Alert dan haus
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
 CM
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: ...............
GCS:
 Eye :3 Lokasi trauma : -
 Verbal : 4 Luas / kedalaman luka ; -
 Motorik : 5 Sekala nyeri : nyeri sedang (5).
Pupil: Keluhan Lain: nyeri di sekuruh tubuh
 Isokor khususnya perut
 Anisokor
 Pinpoint
 Medriasis
Respon cahaya:
 Ada
 Tidak

Keluhan Lain:
..............................

THERAPI: ……………………………………………….
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
09.30 Terapi:
- Infuse Dextrose 5 % : memenuhi kebutuhan gula
dan cairan pada pasien 
- Injeksi santagesik IV (500 mg) : mengurangi nyeri.
- Ventolin Nebule 2,5 mg : mengatasi penyempitan
jalan nafas
10:00 - Infuse sanmol 1000 mg : menurunkan demam

JAM KELUAR IGD : 14.00

TINDAK LANJUT
 KRS
 MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bagian HCU
 Lain – lain : -

Tanda Tangan
Tanggal : 10-01-2022

Nama Perawat : Nanang Endriono, S. Kep

 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. R

Umur : 21 Tahun
No. Register : 339046
MASALAH
NO KELOMPOK DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
Tanda Mayor : Zat toksik (Insektisida POLA NAFAS TIDAK
1 DS : Pasien mengeluh sesak golongan fospat organic EFEKTIF
nafas (IFO carbamate : Baygon) (D.0005)
DO : ↓
- Pola nafas takipnea ( 34 Masuk ke jalan nafas
x/mnt ) ↓
- Nafas irreguler Merangsang sel goblet
- Dispnea ↓
- Terdengan suara nafas Mengeluarkan mucus
tambahan rales ↓
Masuk kedalam sistem
Tanda Minor : sirkulasi
DS : - ↓
DO : Suplay oksigen terganggu
- Terdapat pernafasan cuping ↓
hidung Pola Nafas Tidak Efektif
- Suara nafas: stridor

2. Tanda Mayor : Zat toksik (Insektisida NYERI AKUT

DS : Pasien mengeluh sakit golongan fospat organic (D. 0077)
kepala dan nyeri pada (IFO carbamate : Baygon)
seluruh tubuhnya ↓
DO : Masuk ke dalam system
- Pasien tampak meringis syaraf
- Pasien tampak gelisah ↓
- Bersikap protektif Merangsang pelepasan
memegangi tubuhnya mediator kimia
- Frekuensi nadi meningkat (bradykinin)
(120 x/mnt) ↓
Merangsang nosiseptor
Tanda Minor : ↓
DS : - Impuls dihantar ke kornu
DO : dorsalis medulla spinalis
- Pola nafas berubah ↓
(Takipnea) Merangsang thalamus
- Diaforesis ↓
Intepretasi nyeri
↓
Nyeri Akut

3 Mayor : Zat toksik (Insektisida HIPOVOLEMIA

DS : Px mengeluh merasa golongan fospat organic (D.0023)
 mual dan haus (IFO carbamate : Baygon)
DO : ↓
- Frekuensi nadi meningkat Masuk ke system
(120 x/mnt) pencernaan
↓
- Turgor kulit (kembali dalam
Mengiritasi lambung
4 detik) ↓
- Membran mukosa kering Peningkatan HCL
- Hematokrit meningkat (53 ↓
%) Menyebabkan mual, muntah
- Muntah 3 kali berwarna ↓
Cairan di dalam tubuh
hijau kecoklatan
berkurang
↓
Minor : Hipovolemi
DS : Px mengatakan merasa
lemah
DO :
- Diaforesis
- Suhu tubuh meningkat (38
0
C)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. R
Umur : 21 Tahun
No. Register : 339046

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

1. 10-01-2022 Pola Nafas Tidak Efektif b.d. efek agen farmakologis (IFO: Baygon)
d.d. tampak sesak, dispnea, terdapat pernafasan cuping hidung, suara
nafas stridor, pernafasan meningkat 34 x/mnt, terdapat suara nafas
tambahan rales, irama nafas irregular
(D.0005)

2. 10-01-2022 Nyeri Akut b.d. agen pencedera kimiawi intoksikasi obat (baygon)
d.d. tampak meringis, tampak gelisah, diaphoresis, pernafasan
meningkat 34 x/mnt, nadi meningkat 120 x/mnt, bersikap protektif
memegangi bagian tubuh yag nyeri
(D.0077)

3. 10-01-2022 Hipovolemi b.d. kehilangan cairan aktif d.d. px merasa haus, turgor
kulit meningkat (Kembali dalam 4 detik), hematokrit meningkat
54%, bibir kering, muntah 3 kali, suhu tubuh meningkat 38%
(D.0023)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. R
Umur : 21 Tahun
No. Register : 339046

DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif Pola Nafas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
b.d. efek agen Setelah dilakukan (I.01011)
farmakologis (IFO: tindakan keperawatan 1 Observasi
Baygon) d.d. tampak x24 jam diharapkan 1. Monitor pola napas
sesak, dispnea, terdapat Pola Nafas Membaik (frekuensi, kedalaman, usaha
pernafasan cuping dengan kriteria hasil sbb napas)
hidung, suara nafas : 2. Monitor bunyi napas
stridor, pernafasan - Keluahn sesak tambahan (mis. Gurgling,
meningkat 34 x/mnt, menurun mengi, weezing, ronkhi
terdapat suara nafas - Dispnea menurun kering)verbal
tambahan rales, irama - Pernafasan cuping Terapeutik
nafas irregular hidung menurun 3. Pertahankan kepatenan jalan
(D.0005) - Frekuensi nafas napas dengan head-tilt dan
membaik chin-lift (jaw-thrust jika
- Irama nafas curiga trauma cervical)
membaik 4. Posisikan semi-Fowler
- Suara nafas membaik 5. Berikan oksigen
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Nyeri Akut b.d. agen Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri I.08238
pencedera kimiawi (L.08066) Observasi
intoksikasi obat (baygon) Setelah dilakukan 1. Identifikasilokasi,
d.d. tampak meringis, tindakan keperawatan 1 karakteristik, durasi,
tampak gelisah, x24 jam diharapkan frekuensi, kualitas,
diaphoresis, pernafasan tingkat nyeri menurun intensitas nyeri
meningkat 34 x/mnt, nadi dengan kriteria hasil sbb 2. Identifikasi skala nyeri
meningkat 120 x/mnt, : 3. Identifikasi respon nyeri
bersikap protektif - Keluhan nyeri non verbal
memegangi bagian tubuh menurun Terapeutik
yag nyeri - Meringis menurun 4. Berikan teknik
(D.0077) - Sikap protektif nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri (mis.
- Gelisah menurun TENS, hypnosis,
- Diaforesis menurun akupresur,terapi musik,
- Frekuensi nadi biofeedback, terapi pijat,
membaik aroma terapi, teknik
- Frekuensi nafas imajinasi terbimbing,
membaik kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 5. Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis.Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
8. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasan yeri
Kolaborasi
9. Kolaborasi dalam
pemberian analgesic
3 Hipovolemi b.d. Status Cairan Manajemen Hipovolemia
kehilangan cairan aktif (L.03028) (I.03116)
d.d. px merasa haus, Setelah dilakukan Observasi
turgor kulit meningkat tindakan keperawatan 1 1. Periksa tanda dan gejala
(Kembali dalam 4 detik), x24 jam diharapkan hipovolemia (mis. frekuensi
hematokrit meningkat Status Cairan Membaik nadi meningkat, nadi teraba
54%, bibir kering, dengan kriteria hasil sbb lemah, tekanan darah
muntah 3 kali, suhu : menurun, tekanan nadi
tubuh meningkat 38% - Keluhan haus menyempit,turgor kulit
(D.0023) menurun menurun, membrane
- Turgor kulit mukosa kering, volume
membaik urine menurun, hematokrit
- Membrane mukosa meningkat, haus dan lemah)
membaik 2. Monitor intake dan output
- Kadar hematocrit cairan
membaik Terapeutik
- Suhu tubuh membaik 3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified
trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. R Umur : 21 Tahun No. Register : 339046 Kasus : Intoksikasi Obat (Baygon)

32
 TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA
NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. DX 1 10-01-2022 10-01-2022 S : Px mengatkan sesak nafas
09.30 1. Memonitor pola napas 12.00 O:
Hasil: (frekuensi 34 x/mnt, irregular, - Pola nafas irregular
dispnea) - Frekuensi nafas 25 x/menit
09.33 2. Memonitor bunyi napas tambahan - Suara nafas stridor (+)
Hasil: (bunyi nafas Stridor) - Frekuensi nadi 114 x/mnt
09:35 3. Mempertahankan kepatenan jalan napas - Pernafasan cuping hidung (+)
dengan head-tilt dan chin-lift - Terpasang oksigen masker 6 lpm
Hasil: (jalan nafas paten namun tampak - GCS 4-5-6
sesak)
09:37 4. Memposisikan semi-Fowler A : Masalah Keperawatan Pola Nafas
Hasil: pasien tampak lebih rileks Tidak Efektif teratasi sebagian
09:40 5. Memberikan oksigen masker 6 lpm
09:42 6. Kolaborasi pemberian Ventolin Nebulizer P : Intervensi dilanjutkan di ruang HCU
2,5 mg sesuai instruksi dokter

2. DX 2 10-01-2022 10-01-2022 S : Px merintih sakit kepala dan sakit di

09.31 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 12.00 sekujur tubuhnya
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
Hasil : lokasi nyeri di seluruh tubuh, nyeri - Tampak meringis
terus menerus, seperti di tusuk tusuk, skala - Tampak gelisah
nyeri 5 (nyeri sedang) - Bersikap protektif memegangi
seluruh tubuhnya
09.34 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - Frekuensi nadi 114 x/menit
(Px berusaha memegangi seluruh badannya) - Diaforesis
09:36 3. Memberikan teknik nonfarmakologis - Skala nyeri 6
distraksi (mendengarkan music atau
mengobrol dengan keluarga) dan relaksasi A : Masalah Keperawatan Nyeri Akut
(nafas dalam) untuk mengurangi rasa nyeri belum teratasi
09:38 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mengatur suhu udara cukup, P : Intervensi dilanjutkan di ruang HCU
pencahayaan cukup, membatasi sesuai instruksi dokter
pengunjung)
09:40 5. Mengajarkan keluarga px teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa 33
nyeri
09:42 6. Kolaborasi dalam pemberian santagesik IV
34